Роман Фомкин - Энциклопедия клинической урологии

Для общего анализа мочи следует брать ее утреннюю порцию. Предварительно необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов. У женщин берут на исследование среднюю порцию струи мочи при самостоятельном мочеиспускании. Чтобы предотвратить попадание примесей из мочеиспускательного канала, в редких случаях, в основном у детей грудного и раннего возраста, мочу берут путем надлобковой пункции мочевого пузыря. У мужчин желательно производить анализ двух или трех порций мочи, что нередко позволяет сразу же определить локализацию патологического процесса. Исследование мочи должно быть выполнено до инструментального обследования. Тотчас после взятия мочи ее нужно отправить на исследование. При длительном хранении в моче происходят щелочное брожение, распад форменных элементов и размножение бактериальной флоры. Такая моча непригодна для исследования.

Относительная плотность мочи меняется в течение суток в зависимости от питьевого режима (в норме от 1005 до 1025), поэтому определения относительной плотности в разовой порции мочи недостаточно. Для более полной характеристики этого показателя применяют пробу Зимницкого: измерение объема и относительной плотности мочи в восьми порциях, собранных в течение суток через каждые 3 часа. Так как на величину относительной плотности мочи оказывает влияние примесь в ней белка или сахара, в последнее время клиницисты определяют осмолярность мочи, которая в норме должна быть не менее 450–500 ммоль. Обязательным при исследовании мочи является определение белка, сахара, а при необходимости возможно определение ацетона, билирубина, уробилина и уробилиногена. Исследование осадка мочи путем микроскопии выявляет характер и количество форменных элементов в нем (таких как эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, кристаллы солей, бактерии). Более точные данные о количестве форменных элементов в моче дает подсчет их в счетных гемоцитометрических камерах. Существует несколько модификаций такого подсчета. По методу Каковского – Аддиса производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток и цилиндров в суточной моче. По методу Амбурже исследуют мочу, собранную в течение 3 ч. В результате расчета получают количество клеток, выделенных почками с мочой за 1 мин. В урологической практике наиболее целесообразно рассчитывать содержание форменных элементов в 1 мл мочи (проба Нечипоренко). В 1 мл нормальной мочи содержится 2 × 10 3– 4 × 10 3лейкоцитов, 1 × 10 3– 2 × 10 3эритроцитов, 2–20 тромбоцитов, до 20 цилиндров.

При латентном воспалительном процессе в почках для выявления лейкоцитурии используют провокационные тесты – преднизолоновый и пирогеналовый. Эти тесты основаны на том, что после внутривенного введения 30 мг преднизолона или внутримышечного – 10 МПД (минимальная пирогенная доза) пирогенала при воспалительном процессе в почках в течение первых 3 ч отмечается повышение интенсивности лейкоцитурии, которое сохраняется в течение суток. Диагностическая ценность тестов возрастает, если наряду с определением числа лейкоцитов производить и качественный анализ лейкоцитурии. Появление в моче клеток Штернгеймера – Мальбина и активных лейкоцитов, а также значительное увеличение бактериурии чаще рассматривают как признаки пиелонефрита.

Бактериоскопия мочи выявляет только факт присутствия в ней микроорганизмов и по практической значимости уступает бактериологическому исследованию, которое позволяет определить вид возбудителя воспаления, оценить бактериурию количественно и установить чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам.

Для выявления бактериальной флоры производят посев мочи на различные питательные среды. В настоящее время применяют упрощенный посев на агар в чашках Петри, который более удобен в клинической практике и позволяет судить о содержании бактерий в 1 мл мочи. При профилактических обследованиях больших коллективов для выявления степени бактериурии с успехом применяют тест с ТТХ (трифенилтетразолийхлорид). Метод основан на том, что бактерии в процессе жизнедеятельности образуют фермент, который превращает бесцветный растворимый ТТХ в красный нерастворимый трифенилформазан.

При подозрении на туберкулез производят бактериоскопию, в том числе и методом флотации осадка, мочи, окрашенного по Цилю – Нильсену. Более четкие результаты дают посев мочи на кровяную среду, который позволяет получить ответ в течение 1–2 недель, и посев на яично-картофельную среду, при использовании которого ответ получают позже (через 2–2,5 месяца), но он более точный. Еще большую ценность имеет биологический метод – прививка мочи больного подкожно или внутрибрюшинно морской свинке, которая обладает высокой чувствительностью к туберкулезной инфекции.

В последние годы получают распространение иммунохимические методы исследования мочи. Среди них наиболее простым является иммуноэлектрофоретический анализ уропротеинов. Этот метод позволяет изучить качественный состав белков мочи с помощью реакции радиальной иммунодиффузии. Одновременно определение концентрации изучаемых белков в крови и моче позволяет оценить клиренсы белков. Для тубулопатий характерны высокие клиренсы низкомолекулярных белков, для гломерулопатий – высокие клиренсы средне– и крупномолекулярных белков. В зависимости от соотношений между клиренсами выделяют селективную и неселективную протеинурию. Выявление селективности протеинурии особенно важно для дифференциальной диагностики пиелонефрита и гломерулонефрита.

Применяют также иммунохимический способ дифференцирования клубочковой и внеклубочковой гематурии. Сущность способа состоит в том, что определяют концентрационные соотношения между белками крови и мочи. Если они тождественны, то следует предположить внеклубочковый генез гематурии. При значительных различиях в соотношении белков крови и уропротеинов делают заключение о клубочковом происхождении гематурии.

Любое отделяемое из мочеиспускательного канала подлежит исследованию. Для этого каплю выделений наносят петлей на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и исследуют с помощью микроскопа. При отсутствии самостоятельных выделений аналогичным образом исследуют осадок из слущенных эпителиальных клеток и лейкоцитов, полученный после центрифугирования первой порции мочи. При необходимости проводят окраску по Граму и метиленовым синим.

Обнаружение в моче уретральных нитей свидетельствует о воспалительном процессе в мочеиспускательном канале или в предстательной железе. При исследовании выделений из мочеиспускательного канала можно обнаружить большое количество лейкоцитов, различные микроорганизмы и простейшие (трихомонады).