Роман Фомкин - Энциклопедия клинической урологии

Кнутри от правого мочеточника лежит нижняя полая вена. В верхней части правый мочеточник прикрыт нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, ниже – корнем брыжейки тонкой кишки. Кнаружи от мочеточника расположены восходящая ободочная и слепая кишки. Червеобразный отросток через листок париетальной брюшины может тесно соприкасаться с подвздошным отделом мочеточника, что необходимо иметь в виду, так как при камнях мочеточника, расположенных в данном отделе, болевой симптом может быть принят за острый аппендицит. Кнутри от левого мочеточника лежит аорта, кнаружи – нисходящая ободочная кишка, спереди – париетальная брюшина и корень брыжейки сигмовидной кишки.

В тазу мочеточник проходит по его боковой стенке, поворачивая кнутри, и на уровне седалищной ости ( spina ischiadica ) направляется ко дну мочевого пузыря. На своем пути он перекрещивает запирательные артерию, вену и нерв, а также расположенный спереди от мочеточника семявыносящий проток. Висцеральная фасция таза образует влагалище для мочеточника и окружающей его клетчатки.

Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми ветвями, отходящими от почечной, яичковой или яичниковой и пузырной артерий.

Венозная кровь из верхних отделов оттекает в почечные вены, из средних – в семенные и из нижних отделов – во внутреннюю подвздошную вену и венозное сплетение пузыря.

Лимфа из верхних отделов мочеточника оттекает в регионарные узлы, расположенные по ходу сосудов ножки почки и у ее ворот, из средних отделов – в лимфатические узлы вокруг нижней полой вены и аорты и из нижних – в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов.

Иннервация мочеточников происходит за счет надпочечникового сплетения, а в верхних отделах ─ и за счет почечного сплетения. Средний отдел иннервируется также ветвями поясничного отдела симпатического ствола и нервного сплетения семенных сосудов. Нижний отдел получает иннервацию от подчревного сплетения ( plexus hypogastricus ).

Мочевой пузырь ( vesica urinaria ). Мочевой пузырь человека представляет собой мышечный резервуар, в здоровом состоянии способный задерживать поступающую в него из мочеточников мочу и периодически опорожнять ее по волевому побуждению.

Его положение, вид и строение в отдельных частях значительно разнятся в зависимости от возраста. Во внешней форме и в отношении к соседним тканям в деталях возможны индивидуальные различия, к тому же резко сказывается функциональный момент. У взрослых мочевой пузырь является органом малого таза, расположенным в переднем его отделе, позади лонного сочленения ( symphisis pubis ), и лишь переполнение мочой выводит его в область большого таза и полости живота. У новорожденных и 1–2-годовалого ребенка мочевой пузырь должен трактоваться как орган передней брюшной стенки, постепенно «спускающийся» в таз, преимущественно вследствие усиленного роста последнего в вышину и в стороны.

Во взрослом состоянии форма пузыря различна в пустом и наполненном состоянии. В первом случае он представляется прилежащим к лонному сочленению и за него не выступающим блюдцеобразно спавшимся мешком, в котором можно различать 2 вогнутые стороны: верхнюю, обращенную к брюшной полости, и нижнюю – к тазовой диафрагме у женщин или к предстательной железе у мужчин; просвет его имеет вид щели с соприкасающимися, выстланными слизистой оболочкой стенками. Со стороны брюшной полости форма такого пузыря приближается к треугольной, вершина треугольника обращена к лобку и связана с поднимающейся вверх к пупку lig. umbicale medium (запустевший urachus ), основание – кзади, к прилежащей к пузырю прямой кишке у мужчин и влагалищу с маткой у женщин. Боковые задние углы соответствуют месту впадения в пузырь мочеточников.

Часть пузыря в области отхождения медиальной связки обычно называют вершиной ( vertex ) пузыря, часть нижнюю, прилежащую к предстательной железе и содержащую устья мочеточников, – основанием ( fundus ), остальную часть – телом пузыря ( corpus vesicae ). Увеличение объема и смещение органа происходят за счет тела, отчасти и вершины, основание же составляет неподвижный, фиксированный к диафрагме участок.

При наполнении пузыря происходит поднятие его верхней стенки, пузырь округляется. При сильном наполнении он поднимается над лобком, нижняя сторона его становится передней, верхняя – задней. Границы, малозаметные изнутри брюшной полости в пустом состоянии, очерчиваются с большей ясностью, переходная складка брюшины поднимается над лобком и заметно углубляется. В сильных степенях наполнения верхний край пузыря может доходить до пупка, а при атоничном пузыре и выше. Рентгенография с наполнением пузыря контрастной жидкостью ясно подтверждает, что форма и положение относительно средней линии сильно могут меняться в зависимости от состояния соседних органов (прямой кишки, матки), находящихся в тазу, петель кишечника (тонкого и толстого). В частности, наполненный пузырь может смещаться из срединного положения, располагаясь вправо или влево от средней линии.

Емкость пузыря подвержена очень значительным колебаниям не только индивидуальным, но и у одного и того же субъекта в зависимости от состояния соседних с пузырем органов, психических моментов, не говоря уже о патологических состояниях слизистой или мускулатуры пузыря.

Мочевой пузырь новорожденного ребенка всем своим протяжением прилежит к передней брюшной стенке. В наполненном и пустом состоянии в нем можно различать переднюю и заднюю стороны, форма его веретенообразная или грушевидная, вершина продолжается в просвет urachus , основание – в той же фронтальной плоскости в уретру. Вследствие вертикального положения всей задней стенки мочевого пузыря вплоть до перехода в мочевой канал в нем нет заметных границ для различия тела и основания.

Эта разница в строении слизистого покрова находится в пределах выделяющегося треугольного участка в полости пузыря – треугольника Льетода ( trigonum Lieutaudii ), вершина которого составляется отверстием мочеиспускательного канала ( orificium urethrae internum ) и смотрит кпереди; обращенное же кзади основание образовано более или менее выраженным поперечным валиком между двумя отверстиями мочеточников.

Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу, от которого отграничен слоем рыхлой клетчатки, залегающей в позадилобковом пространстве. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка выступает над лобковым симфизом и соприкасается с передней брюшной стенкой. Задняя поверхность мочевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно – к предстательной железе. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно – с мочеполовой диафрагмой. Боковые поверхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин – матка. Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся, – ретроперитонеально.