Василий Гладенин - Факультетская хирургия: конспект лекций

Заболевание начинается остро. В его течении выделяют 3 стадии с характерными для каждой из них симптомами.

I Солярный период . Длится 2—24 часа. Симптомы этого периода характерны для многих острых заболеваний органов брюшной полости. К ним относятся:

– острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной области;

– тошнота, рвота;

– нормо–или брадикардия;

– влажный язык с налетом;

– живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

– подобные приступы боли в прошлом;

– разница подмышечной и прямокишечной температур может быть меньше 0,5 ?С (норма);

– в крови нормоцитоз.

II Аппендикулярный период . На основании симптомов этого периода можно легко поставить диагноз «острый аппендицит». Характерны:

– остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную область;

– умеренная тахикардия до 90—100 ударов в минуту;

– язык влажный, с налетом;

– живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

– положительный симптом Ровзинга (у лежащего на спине больного в левой паховой области надавливают в брюшную стенку в проекции нисходящей и сигмовидной кишки, правой рукой производят толчкообразные движения выше пережатой кишки снизу вверх, при этом отмечается усиление боли справа), Крылова (надавливание кончиком пальца, введенным в наружное отверстие правого пахового канала на брюшину вызывает боль), Воскресенского (при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от правой реберной дуги книзу появляется боль в правой паховой области), Образцова (пальпация правой подвздошной области при поднятии правой выпрямленной в коленном суставе ноги усиливает боль) и др.;

– перистальтика сохранена;

– температура тела субфебрильная;

– разница аксиллярной и ректальной температур 0,5 ?С;

– в крови умеренный лейкоцитоз (9—12 тыс.) без сдвига формулы влево.

III Терминальный период , когда воспалительные изменения выходят за пределы отростка. Этому периоду свойственны:

– упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли;

– повторная рвота;

– тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);

– язык с налетом, сухой;

– резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правой половине живота – главный перитонеальный симптом;

– положительный симптом Щеткина—Блюмберга;

– перистальтика резко угнетена или отсутствует;

– напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;

– температура тела 38 ?С и выше;

– разница подмышечной и ректальной температур до 1 ?С и больше;

– в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Техника операции

В положении больного на спине под местной анестезией или наркозом косым (переменным) разрезом, в правой паховой области послойно вскрывают переднюю спинку живота. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Разводят края раны острыми крючками, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и, приподняв его хирургическими пинцетами, делают в нем небольшой разрез. Затем апоневроз отслаивают от мышц и рассекают на всю длину кожной раны. Рассекают фасцию обнажившейся внутренней косой мышцы живота и тупо расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцу живота. Раздвигая мышечные волокна, расслаивают волокна поперечной фасции живота. Захватывают брюшину анатомическим пинцетом, приподнимают в ране в виде конуса, проверяют, не захвачен ли какой–нибудь орган вместе с ней, и надсекают, а затем рассекают на всю длину раны. В тех случах, когда операция производится под местной анестезией, париетальную брюшину предварительно дополнительно обезболивают 0,25%-ным раствором новокаина.

В ране отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком на переднебоковую стенку живота и обкладывают марлевыми салфетками.

Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки, вводят в нее 0,25%-ный раствор новокаина и, накладывая зажимы, порционно отсекают брыжейку от отростка. Затем червеобразный отросток пересекают между двумя зажимами и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода, и с помощью заранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают S–образный шов и затягивают его после отсечения концов кисетного шва. Затем отсекают концы S–образного шва.

Слепую кишку осторожно погружают в брюшную полость после разведения концов раны брюшной стенки тупыми крючками. Производят контроль на гемостаз. Брюшную полость послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, сшивают узловыми швами.

Хронический аппендицитобычно возникает после перенесенного острого аппендицита и является результатом изменений, развившихся в период острого воспаления в виде рубцов и облитерации просвета отростка, спаек с соседними органами, перегибов, изъязвлений слизистой оболочки. В некоторых случаях хронический аппендицит протекает с самого начала без острого приступа – первично–хронический аппендицит.

Хронический резудуальный аппендицит является следствием перенесенного приступа острого аппендицита. Клинические проявления его разнообразны и нехарактерны. Боли носят тупой постоянный или приступообразный характер, локализуются по всему животу или, чаще, в правой подвздошной области. Они возникают при ходьбе, физической нагрузке или после приема пищи. Нередки диспепсические расстройства: тошнота, рвота, боли, в эпигастральной области, запоры, иногда поносы, сопровождающиеся неопределенными болями в нижнем отделе живота. Температурной реакции и изменений крови не наблюдается.

При пальпации живота определяется умеренная болезненность в области слепой кишки, иногда урчащая слепая кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Могут быть положительными симптомы Ровзинга, Образцова, Ситковского (усиление боли в правой половине животе в положении лежа на левом боку).

Диагнозможно поставить двумя способами:

1) достоверный диагноз ставится на основании данных анамнеза о перенесенном приступе острого апппендицита с формированием аппендикулярного инфильтрата;