Наталия Дзеружинская - Хроническая боль как психосоматическая проблема

Хотя не принято говорить об особом типе личности пациента с головной болью , у этих людей часто встречаются тревожные проявления, склонность к перфекционизму, повышенное честолюбие и стремление к доминированию и, вследствие этого, переоценка своих физических возможностей при умственных и физических нагрузках. Завышенный уровень притязаний ведет к конфликту с реальными возможностями и страхами, подавляемой агрессивностью и фрустрациями. Кратковременные головные боли могут замещать обиду, враждебность и гнев. Они могут выступать в качестве реакции на переутомление на основе внутренних и внешних перегрузок на фоне конфликта, связанного с признанием собственной значимости. Часто при головных болях напряжения наблюдается ситуация невозможности достижения желаемого социального успеха [2, 42].

Существуют различные подходы к классификации головной боли: этиологический, патогенетический, этиопатогенетический, на основе временного профиля. В классификации, основанной на временном профиле [10], выделяются 4 группы головной боли:

• Острая головная больопределяется в тех случаях, когда больной, ранее не страдавший головной болью, имеет однократно непродолжительную головную боль. Такая головная боль часто сочетается с другими неврологическими симптомами. Дифференциальный диагноз включает нейроинфекции, системные заболевания, артериальную гипертензию и др.

• Острая повторяющаяся головная больвозникает периодически и характеризуется наличием светлых промежутков. Наиболее типичным примером этой головной боли является мигренозная.

• Хроническая прогрессирующая головная больхарактеризуется тенденцией к нарастанию в течение времени. Наличие других неврологических симптомов позволяет исключать объемные процессы головного мозга (опухоль, гидроцефалию и др.)

• Хроническая непрогрессирующая головная больвстречается или ежедневно, или несколько раз в неделю, она не изменяется по тяжести в течение времени, не сочетается с симптомами повышенного внутричерепного давления. Физикальное исследование патологии не выявляет. Эта головная имеет психогенное происхождение (F45.4).

При дифференциальной диагностике хронической головной боли следует учитывать следующие виды расстройств.

Несмотря на многообразие причин, наиболее частой причиной головной боли является мигрень. По данным Международного съезда по головной боли (1995) – до 38 % случаев [9]. Больные, страдающие мигренью, имеют типичные личностные черты – они склонны к навязчивостям, но внешне сохраняют контроль над собой, и склонны к педантизму, подавляют свой гнев [48].

Выделяют следующие виды мигрени: мигрень без ауры («простая»)и мигрень с аурой («классическая»). Классическая мигрень подразделяется на: мигрень с типичной аурой («офтальмическая»); с пролонгированной аурой; семейная гемиплегическая; базилярная; мигренозная аура без головной боли; мигрень с остро начавшейся аурой; офтальмоплегическая; ретинальная и др. (синдром «Алисы в стране чудес» и периодические синдромы детского возраста – предшественники мигрени; доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей; альтернирующая гемиплегия у детей; мигренозный статус; мигренозный инсульт; беспорядочные мигрени).

Выделяют также варианты мигрени: с циклическими рвотами; с пароксизмальным головокружением; абдоминальная мигрень.

Механизм мигрени не совсем ясен. Наследственная предрасположенность относится к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители. Причиной зрительных аур считают дисциркуляцию в бассейне задней мозговой артерии. Зрительные расстройства обусловлены дисциркуляцией в системе ветвей центральной артерии сетчатки. Офтальмоплегические расстройства обусловлены компрессией глазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной артерией и кавернозным синусом или спазмом с последующим отеком артерии, снабжающей его кровью, что приводит к ишемии глазодвигательного нерва. У больных с гемиплегической мигренью обнаружена связь с хромосомой 19 [15]. В основе синдрома “Алисы в стране чудес” лежит выраженное нарушение интегрирующей функции мозга. Несмотря на недостаточную изученность патогенеза этого синдрома, его сочетание с мигренью и развитие его в части случаев без явных головных болей привели к предположению, что в механизме возникновения этого синдрома играет роль вазоконстрикторная фаза мигрени.

Мигрень – это пароксизмальные состояния, проявляющиеся приступами головной боли, периодически повторяющимися, локализующимися чаще всего в одной половине головы, преимущественно в глазнично-лобно-височной области. Боль отличается значительной интенсивностью, сопровождается тошнотой, иногда рвотой, характеризуется гиперестезией к звуковым и зрительным раздражителям (плохая переносимость яркого света, громких звуков), длится от 1–2 ч до 3-х суток. После приступа, как правило, возникают вялость, сонливость. В клинической картине мигрени выделяют следующие фазы: 1) продромальная; 2) аура; 3) приступ мигрени.

В продромальной фазе мигрени у пациентов наблюдаются аффективные расстройства – эйфория, депрессия или дисфория.

В клинической картине ауры мигрени могут наблюдаться визуальные симптомы в виде вспышек света или цветных полос, скотом, затуманивания зрения, гемианопсии, зрительных галлюцинаций и даже преходящей слепоты.

Приступ головной боли при классической мигрени характеризуется бьющими, пульсирующими или колотящими головными болями обычно на стороне, противоположной ауре, и максимально выраженными в области орбит, лба и виска. Характерно при этом наличие анорексии, фотофобии, тошноты, рвоты. Рвота часто появляется в конце приступа. В завершении приступа состояние пациентов характеризуется общей вялостью, разбитостью, сонливостью. Иногда течение приступа приобретает характер так называемого мигренозного статуса, когда приступы боли в течение суток или нескольких дней следуют один за другим.

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра Мигрень без аурыдолжна отвечать следующим диагностическим критериям:

А. Как минимум 5 атак мигрени в анамнезе, отвечающих ниже перечисленным критериям Б-Г.

Б. Длительность мигренозных атак от 4 до 72 часов (без лечения или при безуспешном лечении).

В. Головная боль имеет по меньшей мере два из ниженазванных признаков:

1) односторонняя локализация головной боли;