Аркадий Верткин - Кровохарканье

Оба клинических примера демонстрируют лишь две причины развития кровохарканья из множества других.

Кровохарканье (hemoptysis) – это выделение крови при кашле в виде примесей в мокроте или в чистом виде в объеме, не превышающем 10–15 мл за один раз или 100 мл за 24 часа.

Важно помнить о том, что главной опасностью кровохарканья, каковы бы ни были его причины, является риск развития легочного кровотечения.

В свою очередь, эти два понятия требуют скорейшей дифференцировки при первом контакте с пациентом, предъявляющим жалобы на наличие крови в мокроте. И обусловлена такая необходимость прежде всего высоким риском развития неблагоприятных исходов, что, естественно, требует различных подходов к тактике ведения и лечения пациентов.

Как правило, кровохарканье, а тем более легочное кровотечение, практически всегда свидетельствует о наличии у пациента тяжелого заболевания, которое само по себе либо через развитие осложнений может значительно усугубить состояние пациента и даже привести к летальному исходу.

Большинство источников определяет легочное кровотечение (hemoptoe)как выделение чистой крови при кашле, как правило, в объеме более 100 мл в сутки.

Отличия кровохарканья от легочного кровотечения преимущественно количественные (более 100 мл в течение 24 часов при легочном кровотечении). Однако и по данному вопросу мнения некоторых авторов разнятся. К примеру, эксперты Европейского респираторного общества (ERS) легочное кровотечение определяют как состояние, при котором больной теряет от 200 до 1000 мл крови в течение 24 часов. Необходимо помнить, что больные, которые откашливают за сутки 600 мл крови и более, относятся к группе высокого риска. Кровопотеря 100 мл в час требует интенсивной и неотложной терапии. При массивном кровохарканье (600 мл и более за сутки) летальность достигает 50-100 %.

В целом заболевания и патологические состояния, которые потенциально могут осложниться развитием кровохарканья и легочного кровотечения, можно представить в виде таблицы (табл. 1).

Таблица 1

Заболевания и патологические состояния, которые потенциально могут осложниться развитием кровохарканья и легочного кровотечения

Примесь крови в мокроте как основная жалоба, которую могут предъявлять пациенты, не всегда служит проявлением заболеваний бронхолегочной системы. Клиническими ситуациями, требующими исключения у больных с подозрением на кровохарканье, являются:

● рвота с кровью;

● носовые кровотечения;

● кровотечения из полости рта и гортани.

В перечисленных случаях речь идет о так называемом ложном кровохарканье. Дифференциальные отличия ложного и истинного кровохарканья представлены в табл. 2.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика при кровохарканье

Как видно из таблицы, принципиальными факторами, требующими учета при проведении дифференциальной диагностики между ложным и истинным кровохарканьем, являются: анамнез, условия кровотечения, а также характер выделяющейся крови, наличие примесей и продолжительность кровотечения.

Так, при наличии анамнестических данных за заболевания желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенные поражения, заболевания печени, в том числе на фоне хронического алкоголизма и пр.) необходимо исключение желудочно-кишечного кровотечения. Кроме того, следует учитывать, что при ЖКК наблюдается рвота с кровью, которая имеет темный цвет, приобретая вид «кофейной гущи», а также развитие мелены. Носовое кровотечение или кровотечение из полости рта можно предположить при наличии в анамнезе заболеваний полости рта, носоглотки, в том числе злокачественных новообразований. При этом происходит откашливание скудных плевков мокроты по утрам со сгустками крови на их поверхности.

В тех же ситуациях, когда в анамнезе имеются заболевания бронхолегочной системы, а также сердечно-сосудистая патология, сопровождающаяся явлениями легочной гипертензии, можно предположить наличие именно «истинного» кровохарканья. В этих случаях наблюдается отхождение мокроты с примесью крови, преимущественно не зависящее от времени суток и продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней.

«Работая над решением задачи, всегда полезно знать ответ». Такая противоречивая на первый взгляд формулировка в действительности вполне оправдывает себя, особенно когда дело касается вопросов медицины. Всякий диагностический поиск обретает смысл лишь в том случае, когда изначально известны возможные его исходы.

Если говорить об этиологии кровохарканья, существует множество различных классификаций основных его причин.

Исходя из патофизиологических механизмов можно выделить следующие причины возникновения кровохарканья:

1) патология собственно респираторной системы;

2) кровохарканье как следствие патологических состояний, сопровождаемых легочной гипертензией;

3) нарушение свертывания крови;

4) системная патология соединительной ткани (иммунное воспаление);

5) «ложное КХ» – откашливание латентно аспирированной крови.

Попытки систематизировать этиологические факторы развития кровохарканья предпринимались и ранее, в том числе выдающимися клиницистами разных лет. Один из них, Евгений Браунвальд, великий американский кардиолог начала XX века, классифицировал основные причины кровохарканья на следующие этиологические группы (табл. 3).

Таблица 3

Классификация причин кровохарканья (Е. Браунвальд)

Несмотря на некоторые недостатки данной классификации, в частности, объединение в единую группу «другие» множества различных нозологий без их четкой дифференциации, общие принципы разделения не теряют своей актуальности и в настоящее время.

Однако на сегодняшний день все возможные причины развития кровохарканья удобнее классифицировать по следующим рубрикам (табл. 4):

Таблица 4

Классификация причин кровохарканья

Окончание табл. 4