Елена Банькова - Мастопатия и гинекомастия

Менструальный цикл регулируется двумя типами репродуктивных (стероидных) гормонов, вырабатываемых яичником: с первого дня до середины цикла – это эстрогены, а с середины цикла, когда происходит овуляция, – гестагены (прогестерон), уровень которых в организме достигает максимума перед менструацией. Кроме того, на молочную железу постоянно воздействуют гормоны надпочечников, щитовидной железы и гипофиза, которые находятся под контролем коры головного мозга.

Таким образом, в норме под действием гормонов в молочной железе происходят ежемесячные циклические изменения в виде нагрубания перед менструацией и инволюции (обратного развития) нагрубания в постменструальный период. Если же под воздействием неблагоприятных факторов гормональный баланс нарушается, выработка недостаточного или, напротив, чрезмерного количества гормонов провоцирует патологическое разрастание протоков, соединительной (фиброзной) и железистой тканей груди. При этом уплотнения в молочной железе, характерные для предменструального периода, сохраняются и после менструации. Некоторые исследователи связывают патологические изменения в тканях груди с избытком в организме женщины эстрогенов, уровень которых при неблагоприятных условиях не понижается почти до нуля к концу цикла, а остается повышенным. Причиной заболевания может быть также избыточная выработка гипофизом гормона пролактина, который стимулирует развитие молочных желез, образование молока и формирует материнский инстинкт.

Роль пролактина особенно важна во время беременности, когда молочная железа готовится к лактогенезу. В этот период происходит физиологическая пролиферация (разрастание) тканей железы. Пролактин обеспечивает синтез протеинов, углеводов и липидов молока. После окончания лактации выработка пролактина снижается до базового уровня. Патологическое повышение уровня этого гормона вне беременности и лактации может стать причиной развития мастопатии. Часто имеет место не постоянное, а так называемое латентное (скрытое) повышение уровня пролактина, которое происходит обычно в ночное время или кратковременно, в связи с чем может не фиксироваться при стандартном гормональном обследовании. Такие нерегулярные всплески секреции гормона часто вызывают в молочных железах нагрубание, отек, болезненность, особенно во второй фазе менструального цикла или непосредственно перед менструацией, а также вегетативные расстройства, мигренеподобные головные боли, отеки конечностей, боли в животе, метеоризм. Этот комплекс называют предменструальным синдромом. С началом менструального кровотечения все эти симптомы обычно исчезают. Повышенная секреция пролактина является хроническим стимулятором молочных желез, фактором, обусловливающим болезненные проявления мастопатии.

В ряде исследований установлена корреляция между величиной экскреции основных метаболитов тестостерона, его концентрацией в крови и наличием мастопатии у молодых женщин. Значительная роль в регуляции молочных желез отводится гормонам поджелудочной железы, особенно инсулину, который совместно с прогестероном, пролактином и кортикостероидами обусловливает развитие протоков в молочных железах. Гипогликемия является мощным стимулом секреции пролактина, играющего важную роль в патогенезе мастопатии.

У пациенток с сахарным диабетом дисгормональная дисплазия молочных желез диагностируется в 70 % случаев. Кроме того, открыт прогенотоксический эффект глюкозы и снижение содержания в крови маркера стволовых клеток CD90, обладающих функцией супрессоров опухолевого роста при нарушении углеводного обмена. Роль простогландинов в формировании мастопатии изучалась многими исследователями. Отмечено, что под влиянием избытка простогландинов изменяется просвет сосудов железы, проницаемость сосудистой стенки, нарушаются гемодинамика и водно-солевой обмен, что приводит к тканевой гипоксии и развитию масталгии.

Молочная железа (glandula mammaria s. mamma) является парным органом, относящимся к типу апокринных желез кожи. Она большей частью своего основания залегает на большой грудной мышце (m. pectoralis major), частично – на передней зубчатой (m. serratus anterior) и, переходя через свободный край грудной мышцы, прилегает небольшим своим участком к боковой поверхности грудной стенки. Медиально основание железы доходит до наружного края грудины. Протяжение железы – от III до VII ребра. Между обеими молочными железами имеется углубление (рис. 2), носящее название пазухи (sinus mammarum).

Молочная железа вне периода лактации имеет в поперечнике в среднем 10–12 см, в толщину 2–3 см (Д. Н. Зернов). Вес железы у девушек колеблется в пределах 150–200 г, в период лактации – 300–900 г. У большинства молодых здоровых женщин железа является упругой и имеет форму полушария. Приблизительно посредине наиболее выпуклой части железы, что соответствует уровню V ребра, имеется пигментированный участок кожи – поле соска (areola mammae) диаметром 3–5 см, в центре которого выступает сосок молочной железы (papilla mammae).

Молочная железа покрыта нежной кожей. Кожа, покрывающая сосок и поле соска, отличается особой нежностью и имеет большое количество мелких складок, по виду напоминающих морщины. Цвет кожи различен: он может быть розовым или коричневым в зависимости от общей пигментации кожи. Во время беременности интенсивность пигментации поля соска и самого соска молочной железы усиливается. По окончании периода лактации железа уменьшается в объеме вследствие обратного развития составных элементов железистой ее части, но не настолько, как это было до беременности.

Собственно железистая часть молочной железы, называемая телом молочной железы (corpus mammae), имеет вид выпуклого диска и расположена в основании железы. Задняя поверхность тела гладкая и соединяется нежной соединительной тканью с фасциями большой грудной (m. pectoralis major) и передней зубчатой мышц (m. serratus anterior).

Тело молочной железы состоит из 15–20 долей (lobi mammae), обращенных верхушкой к соску и разделенных между собой прослойками соединительной ткани. Последние проходят также между передней поверхностью тела железы и глубокими слоями кожи и над апоневрозом грудной мышцы, образуя плотные соединительнотканные тяжи (lig. suspensorium Cooperi) в виде сетки (retinaculum), прикрепляющиеся к ключице. Ниже, расщепляясь по всей длине, соединительнотканные тяжи образуют капсулу, в которую включена молочная железа. Если подкожный жировой слой развит не очень сильно, при пальпации железы определяется зернистость. Она зависит от того, что в основание lig. suspensorium Cooperi железистая ткань дает небольшие отростки, что пальпаторно воспринимается как зернистость. От прочности и упругости капсулы в значительной мере зависит та или иная форма молочной железы («стоячая грудь», «отвислая грудь»).