Елена Банькова - Мастопатия и гинекомастия

Характерно наличие множественных кистозных образований эластической консистенции, довольно хорошо отграниченных от окружающей ткани железы. Как и для других форм ФКМ, характерным клиническим признаком является болезненность, усиливающаяся перед менструациями. Кистообразование характерно для женщин в возрасте после 54 лет. В предменопаузальном возрасте кисты обнаруживаются у 25 % женщин с ФКМ, в постменопаузальном у 60 % (H. Vorherr, 1986). Морфологическая картина кистозной формы ФКМ характеризуется наличием множественных кист, образующихся из атрофированных долек и расширенных протоков железы. Характерны также фиброзные изменения интерстициальной ткани. Однако в кистах возможно возникновение пролиферативных процессов в эпителии, выстилающем стенку кисты, с образованием папиллярных образований. Рентгенологически ФКМ с преобладанием кистозного компонента характеризуется крупнопетлистым рисунком, на котором определяются множественные просветления диаметром от 0,3 до 6 см с четкими контурами. Цвет и консистенция кистозного содержимого различны. Жидкость частично резорбируется гистиоцитами. У 25 % больных наблюдается кальцинация кист. Кальцинация, как и кровянистое содержимое, считается патогномоничным признаком злокачественного процесса (W. Hoeffker, 1979).

Все три диффузные формы ФКМ в чистом виде встречаются редко. Значительно чаще в клинической практике приходится иметь дело со смешанной формой мастопатии, при которой выражены все три перечисленные выше морфологические изменения: гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани (рис. 8) и атрофии альвеол с расширением протоков и превращение их в кистозные образования.

Рис. 8.Рентгенограммы молочной железы при мастопатии – маммограмма при склерозирующем аденозе (стрелками указаны тени очагов пролиферации ткани)

В последние годы все большее распространение получает клинико-морфологическая классификация,предложенная Н. И. Рожковой и В. П. Сметник (2000).

1. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия(ФКМ):

– диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

– диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

– смешанная форма диффузной мастопатии;

– склерозирующий аденоз.

2. УзловаяФКМ

Диффузные и узловые дисгормональные заболевания молочной железы (ДЗМЖ) могут иметь как пролиферативную, так и непролиферативную формы. При ДЗМЖ пальпаторно определяются участки уплотнений в виде тяжей, зернистости, огрубения железистых долек, наблюдается болезненность при пальпации, появляются выделения различного характера (типа молозива, серозные, зеленоватые). Гистологическое исследование ткани молочных желез выявляет фиброзную реакцию соединительной ткани, формирующуюся пролиферацию эпителия, регрессию альвеолярно-лобулярной ткани.

Узловая форма мастопатии характеризуется наличием более четких отграниченных уплотнений, которые могут быть одиночными или множественными в одной или обеих молочных железах.

Существуют следующие разновидности узловой мастопатиимолочных желез:

– фиброаденома;

– листовидная фиброаденома;

– кисты;

– липогранулема;

– липома;

– гамартома;

– сосудистые опухоли, атерома;

– жировой некроз ткани молочной железы.

В экономически развитых странах уже несколько лет используется классификация состояния ткани МЖ, основанная на эхографических и маммографических характеристиках – BI-RADS классификация (Breast Imaging Reporting and Data System). Эта классификация создана для того, чтобы привести к «общему знаменателю» данные, полученные с помощью инструментальных неинвазивных методик обследования МЖ.

Согласно классификации состояние ткани МЖ можно разделить на 5 категорий. BI-RADS 1-я категория – нормальная ткань МЖ; BI-RADS 2-я категория – доброкачественное образование; BI-RADS 3-я категория – вероятнее, доброкачественное образование; BI-RADS 4-я категория – подозрительное образование; BI-RADS 5-я категория – высокая вероятность злокачественного образования. В последние годы к 5 категориям BI-RADS была добавлена еще одна категория 0 – образование в МЖ нуждается в дополнительных диагностических мероприятиях.

Имеются сторонники следующей тактики ведения пациенток с узловыми образованиями в МЖ: при отсутствии признаков злокачественности (2, 3 и 4-я категории BI-RADS) и отсутствии злокачественных клеток при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) проводят динамическое наблюдение, образование не удаляют (максимальный срок, по литературным данным, 29 месяцев). Наблюдение ведут в отсутствие отрицательной динамики по данным обследования (рост образования, изменение эхографических и маммографических характеристик). Частота выполнения тонкоигольной биопсии в динамике не указывается. В ряде статей сообщается о применении данной тактики и у пациенток с 5-й категорией. Применение этой тактики всецело определяется экономическими соображениями в виду высокой стоимости оперативного лечения.

Фиброаденома молочной железы – это узловая форма мастопатии (рис. 9), доброкачественная опухоль, частая патология молочных желез у женщин моложе 35 лет. Пиковый возраст заболевания составляет 20 лет. Большинство фиброаденом – менее 2–3 см в диаметре. Иногда встречаются гигантские фиброаденомы – более 6 см в диаметре. В 20 % случаев фиброаденомы множественные, в 10 % – двусторонние.

Рис. 9.Препарат, иссеченный при операции: фиброаденома, заключенная в рыхлую капсулу (больная 47 лет)

Это новообразование является гормонозависимым и функционирует так же, как нормальная ткань молочной железы, продуцируя молоко в процессе лактации и подвергаясь инволюции в постменопаузе. В некоторых исследованиях отмечается прямая связь между возникновением фиброаденом и использованием оральных контрацептивов в возрасте до 20 лет. Отдельные исследователи отмечают роль вируса Эпштейна-Барра в этиологии фиброаденомы у женщин с ослабленным иммунитетом, однако в настоящее время вирусная теория не получила подтверждения.

Клинически фиброаденомы протекают бессимптомно, растут медленно. Во время беременности и лактации отмечается ускорение роста опухоли.

Фиброаденома имеет довольно характерную клиническую картину. При пальпации фиброаденомы легко определяются в виде хорошо отграниченных округлых или полисферических опухолей эластической консистенции, не спаянных с окружающими тканями, безболезненных, располагающихся обычно во внеареолярной зоне в верхних отделах молочной железы. Кожа над фиброаденомой остается неизмененной. В положении лежа фиброаденома не исчезает.