Валерий Абрамченко - Фармакотерапия гестоза

Под диагностикой доклинических форм гестоза понимают выявление атипично протекающего гестоза у женщин, у которых при неблагоприятных условиях внутренней или внешней среды возможен переход в клиническую форму [Фрейдлин И. И., 1970]. К прегестозу относят синдром лабильности артериального давления, патологическую прибавку веса, гипотонию беременных [Фрейдлин И. И., 1971]. Состоянием прегестоза являются изменения в состоянии капилляров беременных женщин [Орлова Н. И., 1969], метод капилляроскопии для ранней диагностики Balak (1963) считает наиболее перспективным в борьбе с гестозами.

Отек, или водянка беременных, относится к клинически моносимптомной форме гестоза. Скрытые отеки, определяемые только патологической прибавкой веса, являются его атипичной (стертой) формой [Петров-Маслаков М. А., 1961]. Однако в этом вопросе имеются разногласия. До недавнего времени прибавка в весе более чем на 300 – 350 г в неделю считалась патологической [Салганник Г. М., 1953; Беккер С. М., 1959; Персианинов Л. С., 1960]. Однако другие исследователи считают границей нормы 500 г в неделю [Гиллерсон А. Б., Бакиева Р. Г., 1961; Иванов И. П., Трофимова Н. К., Чащина Л. М., 1965; Орлова Н. И., Гаркова В. А., 1969; Härtig, 1967; Craddock, 1970].

В декабре 1977 г. на заседании ВОЗ по проблеме гестоза в Базеле была рекомендована следующая норма прибавки массы тела при физиологически протекающей беременности: прибавка за неделю не более 500 г, в месяц – 2000 г и за всю беременность – 13 кг [Rippman, Stamm, 1978].

Ряд исследователей считает, что если патологическая прибавка массы тела во II половине беременности, и особенно после 30 нед. беременности, отмечается неоднократно в течение 3 – 4 нед. и имеется отрицательный диурез, то можно ставить диагноз скрытого отека [Беккер С. М., 1959; Иванов И. П., 1966].

В последнее время число беременных со скрытыми отеками значительно увеличилось. Большинство авторов относит патологическую прибавку веса к раннему симптому гестоза [Яковлев И. И., 1931; Хмелевский В. М., 1956]. Нередко скрытый отек не переходит в наружный. При нефропатии одним из симптомов триады может быть скрытый отек [Канторович Л. И., 1958]. Анализируя 37 случаев эклампсии, Н. И. Орлова, П. Ф. Кусанина, С. М. Дьякова (1969) отмечают, что у 20 беременных единственным симптомом заболевания до приступа судорог был скрытый отек. Эти факты находятся в противоречии с мнением И. И. Фрейдлина (1971), считающего скрытые отеки прегестозом. К вышесказанному надо добавить, что, согласно данным Vedra, Pavlikova (1969), разница между средней прибавкой в массе тела у беременных с нормально протекающей беременностью и у женщин с беременностью, впоследствии осложненной гестозом, становится заметной уже с 10-й нед. беременности, составляя в среднем соответственно 58 г и 67,7 г в сутки.

Под гипертонией беременных понимают моносимптомный гестоз, который характеризуется повышением артериального давления при отсутствии отека и протеинурии, чаще во II половине беременности, у лиц, не страдавших ранее гипертонической болезнью. Большинство отечественных акушеров, за редким исключением [Стоцик Н. Л., Орлова Н. И., 1952], признает существование этой клинической формы гестоза [Эстеркин Э. С., 1955; Петров-Маслаков М. А., 1961; Петченко А. И., 1965; Грищенко В. И., 1968, 1977; Николаев А. П., 1972; Ferrari, Chinelli, 1978]. Гипертония беременных встречается, по данным литературы, у 2,3 – 13,2 % женщин из числа больных гестозом [Беккер С. М., 1970]. Такую разницу в цифровых данных можно объяснить разногласиями в определении цифровой границы величины артериального давления в норме и патологии. Так, М. С. Малиновский (1937) верхней границей нормы систолического артериального давления считает 135 мм рт. ст. и нижней – 75 мм рт. ст., Г. А. Ловачева (1961) – соответственно 135 и 90 мм рт. ст., А. П. Николаев – 125 – 130 и 80 – 90 мм рт. ст. Относительной гипертонией, чаще всего при гипотонии, считают повышение исходного давления на 30 % [Чеботарев Д. Ф., 1956]. С 1975 г. при ВОЗ создана Организация по гестозам. На IX конгрессе в Базеле (1977) постановили, что верхней границей нормы следует считать артериальное давление 135/85 мм рт. ст. Первым патологическим повышением артериального давления следует считать 140/90 мм рт. ст. При наличии первичной гипотонии – повышение систолического давления на 30 мм рт. ст. или более и диастолического на 15 мм рт. ст. или более. По данным ВОЗ (серия технических докладов 628, Женева, 1980), принимаем за границу нормы у взрослых: уровень систолического давления равен или ниже 140 мм рт. ст. (18,7 кПа), а диастолического (5-я фаза тонов Короткова) – равен или ниже 90 мм рт. ст. (12,0 кПа). Однако ВОЗ рекомендует учитывать также, что абсолютным величинам артериального давления во время беременности придается иное значение, чем показателям, регистрируемым в период отсутствия беременности, поэтому было бы неверно экстраполировать показатели артериального давления, регистрируемые у беременных, на небеременных женщин. Даже незначительное повышение уровня артериального давления во время беременности имеет патогенное значение. Артериальное давление следует считать патологическим, если уровень диастолического давления равен или превышает 85 мм рт. ст. (11,3 кПа), независимо от уровня систолического давления; выявление таких показателей в III триместре беременности означает необходимость тщательного наблюдения (серия технических докладов 628, Женева, 1980).

При затяжном течении заболевания к гипертонии могут присоединиться отек и протеинурия, означая переход гипертонии беременных в нефропатию [Беккер С. М., 1970]. По данным И. И. Фрейдлина (1971), гипертония беременных на этой стадии осталась до родов лишь у 5,8 % из общего числа беременных, у которых был поставлен такой диагноз. Прогрессирование процесса с присоединением других симптомов гестоза выявлено у 24,6 %, выздоровление после проведенного лечения наблюдалось у 69,6 % женщин. Имеются данные, которые могут насторожить врача в отношении появления у беременной указанного гестоза. Исследования Л. Л. Окинчица (1915), Г. Г. Гентера (1937), Л. С. Павловой (1949) и соавт. показали, что во время беременности у здоровых женщин артериальное давление снижается в первую ее половину. По данным З. И. Лабутиной (1963), выявлено, что, если снижения артериального давления в начале беременности нет, возникает опасность появления в дальнейшем гестоза. Fallis, Zangford (1963) в своей работе показали, что артериальное давление 120/70 мм рт. ст. и выше до 24 нед. беременности может служить своеобразным индикатором того, что впоследствии у таких женщин может развиться токсикоз. По данным И. П. Иванова и соавт. (1965), беременность на артериальное давление в среднем до 6-го лунного месяца действует депрессорно. У женщин с понижением артериального давления в ранние сроки беременности гестоз встречался в 5 – 6 раз реже, чем у женщин, не имевших этого понижения.