Коллектив авторов - Стоматология

Основное требование, предъявляемое к средствам обезболивания в условиях поликлиники, – быстрота действия препарата и быстрое пробуждение больного после прекращения наркоза. Этим объясняется широкое применение в амбулаторной практике и закиси азота в смеси с кислородом.

В качестве неингаляционных анестетиков могут быть использованы: кетамин (кеталар), дроперидол, диазепам (седуксен), фентанил (сентонил), пентазоцин (лексир (В), фортал ), диприван (пропофол), а также их комбинации.

Наркоз смесью закиси азота с кислородом целесообразно применять при непродолжительных вмешательствах, так как при ее вдыхании больной мгновенно засыпает, а при снятии маски столь же быстро просыпается. После наложения маски в течение 1 – 1,5 мин подают чистый кислород, а затем газовую смесь кислорода и закиси азота в соотношении 1: 3. Через 3 – 4 мин врач может приступить к операции. Вдыхание смеси не вызывает неприятных ощущений, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, практически не вызывает возбуждения, так как она нетоксична, и, как правило, легко переносится больным.

В настоящее время в условиях стоматологических поликлиник широко применяют газонаркотические смеси, содержащие фторотан. Это объясняется тем, что наркоз закисью азота с кислородом недостаточно эффективен. Введение же в газонаркотическую смесь фторотана – вещества, дающего мощный наркотический эффект, обеспечивает быстрое введение в наркоз и быстрый выход из наркоза после прекращения его подачи. Кроме того, фторотан снижает саливацию, улучшает коронарное кровообращение, расширяет трахеобронхиальное дерево, расслабляет жевательную мускулатуру, невзрывоопасен.

Более благоприятные условия для работы стоматолога могут быть достигнуты при использовании газонаркотической смеси фторотана, закиси азота и кислорода.

Длительность наркоза не должна превышать 1,5 ч. У пациентов пожилого возраста, имеющих сопутствующие соматические заболевания, наркоз не должен продолжаться более 45 мин.

После окончания вмешательства прекращают подачу наркотиков: до пробуждения больной продолжает получать кислородно-воздушную смесь.

При появлении признаков сознания из зева извлекают тампон, удаляют межзубную распорку. По мере возвращения сознания снимают носовую маску и больного переводят в преднаркозную комнату под наблюдение медицинского персонала. Спустя час больной может идти домой без сопровождения, так как этого времени обычно достаточно для восстановления функций сердечно-сосудистой, центральной нервной систем и дыхания.

Помимо наркоза смесью кислорода, фторотана и закиси азота применяют комбинированный наркоз смесью фторотана, трилена, закиси азота и кислорода. Эта газонаркотическая смесь обеспечивает быстрое введение в наркоз и хорошую аналгезию. Как правило, наркоз легко переносится больными и обеспечивает достаточное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.

В качестве неингаляционного наркоза в условиях поликлиники может быть использован внутривенный наркоз, для осуществления которого не требуется специальной аппаратуры.

Неингаляционное общее обезболивание в современной анестезиологии достигается, как правило, на основе использования комбинации различных препаратов, чаще всего гипнотика и аналгетика. Этот вид обезболивания характеризуется быстрым введением в наркоз и отсутствием у больного стадии возбуждения. Для внутривенного наркоза наиболее целесообразно использовать кетамин, пропанидид, пропофол (диприван), их комбинации с седуксеном и некоторые другие препараты.

Наркоз кетамином всегда начинают с премедикации: внутривенно вводят 0,1 % раствор атропина сульфата в дозе 0,3 – 0,5 мл. Продолжительность операционного времени при применении кетамина зависит от дозы введенного препарата. При однократной инъекции 1 мг/кг кетамина продолжительность аналгезии 5 – 6 мин. Это время может быть увеличено вдвое за счет повторного введения препарата в той же дозе. При введении кетамина в дозе 2 мг/кг продолжительность аналгезии достигает 7 – 8 мин. При применении кетамина пробуждение наступает через 1 – 2 ч, но отпустить больного домой можно не раньше, чем через 2 ч в сопровождении родственников или медицинского персонала.

Все схемы внутривенного обезболивания, включая кетамин, обладая положительными сторонами (краткосрочное действие, ретроградная амнезия), имеют серьезные недостатки. Это обусловлено тем, что кетамин – слабый аналгетик, сильный галлюциноген, обладает выраженным симпатомиметическим действием. Поэтому его используют в комбинации с диазепамом и (или) дроперидолом, устраняющими его побочные психомоторные и сердечно-сосудистые реакции.

Мгновенный наркотический эффект может быть достигнут при применении пропандида (сомбревина, эпонтола, фабантола). Комбинацией препарата с оксибутиратом натрия или с кетамином можно достичь большей длительности наркоза и обеспечить более гладкое его течение.

Препарат не вызывает посленаркозной депрессии, обеспечивает возможность быстрого пробуждения и полное восстановление ориентировки в течение 3 – 5 мин. Спустя 30 мин больные могут быть отпущены домой в сопровождении.

Препарат не следует применять у пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом, при поражении печени, при почечной недостаточности и выраженной артериальной гипертензии.

В течение ряда лет в анестезиологии используют внутривенный анальгетик пропофол (диприван), легко управляемый и обеспечивающий быструю посленаркозную реабилитацию пациента. При его применении в комбинации с кетамином или фентанилом сохраняется самостоятельное дыхание больного, отмечается полная амнезия периода врачебного вмешательства, отсутствуют двигательные реакции, пациенты быстро выходят из наркоза. Непродолжительное вмешательство – до 30 мин – обеспечивается общей дозировкой пропофола до 400 мг.

Вместе с тем следует иметь в виду, что пропофол оказывает кардиодепрессивное действие (гипотония, синусная аритмия, сокращение сердечного ритма); поэтому его применяют в сочетании с кетамином, обладающим симпатомиметическим действием, или с фентанилом – сильным анальгетиком, что весьма удачно восполняет дефицит обезболивания, достигаемого применением пропофола.

Кроме того, при применении пропофола повышается интенсивность и продолжительность капиллярного кровотечения из раны (пульпы зуба, лунки), что требует дополнительных усилий врача и времени.

Помимо пропофола в амбулаторной анестезиологической практике могут быть использованы дормикум, дорикум, флормидал и другие препараты в сочетании с проводниковой и инфильтрационной местной анестезией.