Владимир Козлов - Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области

1 января 1974 г. в Ленинграде нами был создан центр долечивания больных с повреждениями тканей челюстно-лицевой области, который функционирует более 35 лет.

Основной задачей центра медицинской реабилитации на этапе долечивания больных с травмой тканей челюстно-лицевой области является такая организация лечебно-восстановительных мероприятий, которая бы обеспечивала полное восстановление здоровья пострадавших в возможно более короткие сроки и способствовала их возврату к общественно полезному труду.

Опыт лечения больных с повреждениями костей лицевого черепа показывает, что в центре реабилитации, кроме проведения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, в постгоспитальном периоде необходимо осуществлять организационно-методическую и консультативную работу. Центр должен размещаться в специально выделенном помещении на базе городской или районной стоматологической поликлиники, имеющей в своем составе рентгенологическое и физиотерапевтическое отделения и операционную.

Желательно, чтобы стоматолог-травматолог центра реабилитации имел опыт стационарной работы и обязательно был связан со стационаром, из которого направляют больных на долечивание; он может принять 4 больных в час (примерно 3600 посещений в год). Полтора часа ему ежедневно приходится отводить на оформление медицинской и страховой документации. Кроме того, он занимается санитарно-просветительской и организационной работой, являясь, согласно положению центра, заведующим отделением.

Челюстно-лицевой травматолог совместно с гигиенистом-пародонтологом, стоматологом-терапевтом и ортопедом составляют индивидуальный план реабилитации больного, поступившего на долечивание, на основе изучения медицинской документации (выписная справка из стационара), рентгенограмм, данных опроса, осмотра и инструментального обследования больного. Рентгенограммы, изготовленные в стационаре, при необходимости следует выдавать на руки больному, делая об этом пометку в выпускной справке; после окончания лечения в центре реабилитации пациент обязан возвратить их в архив стационара. При необходимости проводят дополнительное рентгенографическое обследование больного в амбулаторных условиях.

Обязанностью травматолога является осуществление контроля за состоянием стабильности осуществленной в стационаре иммобилизации отломков костей лицевого черепа и обеспечение оптимальных условий для заживления костной раны.

Согласно материалам десятков тысяч наблюдений за период более 35 лет, среди пострадавших с механическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области пациенты, поступившие в центр долечивания с переломами костей нижней челюсти, составляют 96,6 %; с переломами костей средней зоны лица, верхней и нижней челюстей – 3,1 %; с повреждениями мягких тканей – 0,3 %.

Группа больных с переломами верхней челюсти и множественными повреждениями костей лицевого черепа сравнительно малочисленна, но к ним надо проявлять особое внимание: на этапе долечивания возникает необходимость в консультативных заключениях и помощи невропатолога, окулиста, отоларинголога.

Больные с переломами костей носа, скуловой кости и дуги обращаются редко и, как правило, по направлениям районных поликлиник в связи с развившимися у них осложнениями: несросшимися застарелыми или неправильно сросшимися переломами. Эти больные нуждаются в повторной госпитализации для осуществления оперативного лечения в условиях стационара.

В Ленинградском городском центре реабилитации уже в течение первых двух лет его работы (1974 – 1975 гг.) удалось снизить частоту осложнений при переломах челюсти с 12,8 до 4,56 %. Это не было следствием введения каких-либо новых методов лечения больных, а явилось результатом рациональной организации их долечивания в амбулаторных условиях. По показаниям, в целях профилактики развития посттравматического остеомиелита травматолог удаляет зубы, прилежащие к щели перелома, проводит внутриротовым доступом удаление поверхностно лежащих секвестров. При развитии осложнений, исчерпав доступные в амбулаторных условиях возможности, больного своевременно госпитализировали, что исключало тяжелое течение посттравматического остеомиелита. Так, из 296 больных, повторно госпитализированных в стационар в период с 1970-го по 1973 г., когда еще не было центра долечивания, у 31 (10,5 %) образовались ложные суставы, у 22 (7,4 %) произошло неправильное сращение отломков нижней челюсти, в связи с чем в последующем потребовалось их длительное лечение в стационаре. За период 1974 – 1975 гг., после организации центра, посттравматический остеомиелит наблюдался у 72 больных (4,56 %) у 6 из них (7,59 %) в последующем сформировался ложный сустав или возникло неправильное сращение отломков.

По отчетным данным стационаров Петербурга за период 2005 – 2010 гг., частота посттравматического остеомиелита у пострадавших с переломами костей лицевого черепа на материале 9965 наблюдений составила 0,7 %; неправильное сращение отломков возникло у трех больных; образования ложных суставов не зарегистрировано. Столь резкое сокращение осложненных форм сращения отломков костей лицевого черепа объясняется внедрением современных методов лечения больных и высоким профессионализмом хирургов стационаров.

В условиях центра реабилитации создаются возможности для объективной оценки результатов внедрения новых методов лечения больных с травмой тканей челюстно-лицевой области, применяемых в условиях стационара, и для анализа допускаемых при этом ошибок. В Петербургском центре реабилитации, являющемся учебной базой кафедры челюстно-лицевой хирургии Медицинской академии последипломного образования (МАПО), за период 1974 – 2008 гг. была дана объективная оценка многим новым методам иммобилизации отломков костей лицевого черепа (Камалов Р. К., 1988; Васильев А. В., 2001 [и др.]), изучены результаты применения рентгенотерапии в противовоспалительных дозах (Сардарова Э. А., 1974); использования тималина при иммунодефицитных состояниях у больных (Козлов В. А., 1978); применения добавочного парентерального питания у больных с повреждениями тканей челюстно-лицевой области (Паканаев Р. Б., 1982); изучена эффективность применения функционального метода лечения у больных с переломами нижней челюсти (Цимбалистов А. В., 1981); разработаны методики профилактики посттравматических осложнений при повреждениях костных и мягких тканей (Корик Б. М., 1974; Михеев К. К., 1975; Дунаевская Н. Н., 1984; Цимбалистова Е. А., 1985; Филатов А. В., 1993; Никитина Л. И., 1999; и др.); разработаны средства гигиены, используемые на этапе лечения больных с переломами челюстей (Каспина А. И., 1986; и др.).

Одной из важнейших обязанностей травматолога центра реабилитации является участие в работе по оценке внедряемых в практику научных достижений в лечении больных, анализ ошибок при оказании первой врачебной и специализированной помощи и обсуждение этих материалов с врачами поликлиник и стационара. Такой анализ целесообразно проводить поквартально. Отчет хирурга-травматолога центра реабилитации заслушивается в этом же коллективе один раз в год. Итогом этой работы должно быть издание методических и учебных рекомендаций для врачей. Обязанностью травматолога является и осуществление совместно с другими специалистами центра реабилитации контроля за восстановлением функции поврежденных тканей и органов и процессом выздоровления больных, удаление средств иммобилизации по мере наступления консолидации отломков, проведение экспертизы нетрудоспособности, санитарно-просветительная работа среди больных.