Анатолий Левшанков - Мониторинг и управление нервно-мышечной проводимостью при хирургических операциях

Быстрая последовательная индукция анестезии (БПИ) — это методика для облегчения быстрой интубации трахеи у пациентов с высоким риском аспирации [24]: неотложные хирургические вмешательства; отсутствие воздержания от употребления пищи и жидкости в течение рекомендуемого периода времени перед операцией; наличие избыточной массы тела; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; беременность.

Частота аспирации составляет от 0,7 до 4,7 случая на 10 000 пациентов [38, 39]. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, частота аспирации возрастает до 34 % (3400 случаев на 10 000 пациентов) [33].

Избыточная масса тела приводит к трудностям при интубации и связана с повышенным риском аспирации [29].

Неудачная интубация с невозможностью осуществления вентиляции ( Cannot Intubate Cannot Ventilate, CICV) – критическая ситуация после введения МР (0,01 – 0,35 % от попыток интубации), при которой может развиться гипоксия с повреждением мозга и наступлением смерти. В таких случаях требуется проведение адекватной ручной вентиляции, а при неадекватности респираторной поддержки – быстрое устранение миорелаксации с помощью сугаммадекса для восстановления самостоятельного дыхания [10, 17, 19, 21].

Миорелаксантом выбора для интубации трахеи при БПИ до сих пор остается сукцинилхолин (суксаметоний, дитилин, листенон). При наличии рокурония бромида и сугаммадекса в большинстве ситуаций можно отказаться от использования сукцинилхолина при проведении быстрой интубации трахеи.

Таким образом, современный подход к обеспечению проходимости ВДП в процессе анестезии включает в себя:

1) прогнозирование перед операцией вероятной трудной интубации трахеи;

2) реализацию практических рекомендаций, разработанных и принятых в 2008 г. ФАР с участием экспертов Европейского общества обеспечения проходимости дыхательных путей (European Airway Management Society);

3) обеспечение полного контроля в данной клинической ситуации путем использования рокурония бромида и сугаммадекса, а также мониторинга НМП;

4) улучшение хирургических условий с помощью периоперационной миоплегии. Миоплегию во время операции, как правило, поддерживают:

– болюсной дозировкой МР средней продолжительности действия (не более 25 % от интубационной, при длительной блокаде – не более 10 %) (табл. 4);

– инфузией индивидуально подобранной дозой миорелаксанта (предпочтительно средней продолжительности действия). Темп введения подбирают с учетом фактической массы тела, вида анестезии, а также возраста, пола и исходной патологии пациента. Это позволяет уменьшить или исключить риск остаточной миоплегии.

Миоплегией целесообразно обеспечить неподвижность пациента при проведении многих операций: микрохирургических, нейрохирургических, офтальмологических, сосудистых, на брюшной полости (открытые и лапароскопические) и в полости грудной клетки. При этом на разных этапах операции требуется разная глубина нервно-мышечного блока (НМБ). Осуществить это невозможно без объективного мониторинга НМП.

Поддержание НМБ во время анестезии имеет следующие преимущества:

– предупреждение возникновения кашля, движений и/или попыток пациента подняться во время анестезии [44];

– облегчение введения инструментов в полости тела, создание более широкого операционного поля для оптимальной визуализации, лучшей мобилизации, облегченного доступа [37, 44];

– возможность создания пневмоперитонеума без повышения давления инсуфляции CO 2[16];

– обеспечение точности манипуляций при нейрохирургических операциях и операциях на лор-органах [32];

– возможность снижения венозного давления [30].

Таблица 4

Дозы миорелаксантов и их действие во время анестезии

Таким образом, адекватный уровень НМБ способствует созданию оптимальных хирургических условий во время операции [37, 44].

Малая информативность клинических признаков и стандартное восстановление НМП не предотвращают остаточный блок, что может привести к тяжелым последствиям. Безопасность пациента гарантирована только при TOF > 0,9.

Остаточный блок наблюдается до сих пор и достаточно часто: 22 % больных имели TOF < 0,6, а 42 % – <0,7; 83 % получали неостигмин – 2,5 мг, у 20 % из них TOF оставался < 0,6, у 12 % – <0,4 [42]. В работе 2009 г. частота остаточного блока отмечена от 15 до 88 % [18].

В исследованиях 2006 г. [15] изучалось прогностическое значение клинических исследований при НМБ, в которых коэффициент TOF (четырехразрядной стимуляции) был < 0,9. В исследовании 640 хирургических больных обнаружили, что частота остаточного НМБ составляла 38 % у амбулаторных больных и 47 % у стационарных больных. По данным G. S. Murphy (2008) [36], при анализе 7459 больных, перенесших анестезию, респираторные осложнения были у 18 % (ортопедия) и у 24,6 % (общая хирургия), в их структуре 52,4 % составляла тяжелая гипоксемия, 35,7 % – обструкция верхних дыхательных путей.

Из 526 хирургических больных [21] у 45 % во время перевода в послеоперационную палату обнаружен TOF < 0,9. На 5-секундное поднятие головы имели чувствительность 11 %, а на тест с зажатием шпателя – 13 %, то есть только в небольшом проценте пациентов (11 и 13 %) эти клинические признаки свидетельствуют о достаточном восстановлении НМП. Таким образом, чувствительность клинических критериев очень низкая, чтобы рекомендовать их для оценки степени восстановления НМП после использования МР (рис. 4).

Безопасность пациента гарантирована только при TOF ≥ 0,9!

TOF ≥ 0,9 – современный стандарт приемлемого восстановления НМП и безопасной экстубации пациента при использовании МР.

Рис. 4. Положительное прогностическое значение основных клинических признаков степени восстановления НМП

При TOF < 0,9 возможны [34]:

– нарушение вентиляционного ответа на гипоксию;

– нарушение глотательных рефлексов;

– нарушение вентиляции;

– обструкция дыхательных путей;

– как результат, увеличение заболеваемости и смертности.

Установлены клинические и акцелерометрические параллели [31]:

– TOF < 0,4 – пациент не может поднять голову или руку: дыхательный объем может быть нормальным, но жизненная емкость легких и ускоренный выдох снижены;

– TOF < 0,6 – пациент может удерживать голову 3 с, широко открывать глаза, высовывать язык, но жизненная емкость легких и ускоренный выдох снижены;