Александр Стрельников - Семейная медицина

Артериальная гипертензия (АГ) часто возникает в детском и подростковом возрасте, когда формируется характер и стиль поведения человека. В этот период ее профилактика эффективнее, чем активное вмешательство у взрослых, уже страдающих АГ. Важно помнить, что у 70 % детей и подростков с АГ нет никакой клинической симптоматики. Поэтому у них надо измерять АД не только при профилактических осмотрах, но и при любых врачебных осмотрах, особенно после острых заболеваний (ангина, скарлатина и др.).

О повышении АД говорят в том случае, когда при четырехкратном измерении с интервалом в одну неделю АД обследуемого оказывается в верхних 5 % кривой распределения, по крайней мере, дважды. Необходимо отметить, что критерии постановки диагноза артериальной гипертензии у подростков отличаются от таковых у взрослых (двукратная регистрация с интервалом в 2 нед.). Также отличаются и уровни АД, при которых устанавливается диагноз АГ (табл. 4).

Таблица 4

Критерии артериальной гипертензии в зависимости от возраста, предложенные группой экспертов США

Для семейного врача очень важным представляется соблюдение правил измерения артериального давления.

1. Пациент сидит на стуле со спинкой, руки обнажены, находятся на уровне сердца (при пассивной опоре), за 30 мин до исследования больному следует воздержаться от курения и употребления кофеина.

2. Измерения следует начинать не ранее чем через 5 мин пребывания пациента в покое (в положении сидя).

3. Необходимо использовать манжету соответствующего размера (резиновая часть должна охватывать не менее 80 % окружности плеча), многим взрослым необходимы манжеты большого размера.

4. Для измерений предпочтительно использовать ртутный манометр, возможно измерение с помощью недавно калиброванного анероидного манометра или поверенного электронного устройства.

5. Регистрируется систолическое и диастолическое АД. Появление тонов (1-я фаза) определяет величину систолического, а исчезновение (5-я фаза) – величину диастолического АД.

6. Необходимо не менее двух измерений АД, разделенных интервалом в 2 мин, данные измерений усредняются. Если результаты первых двух измерений различаются более чем на 5 мм рт. ст., необходимо выполнить дополнительные измерения, результаты измерений также усредняются.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводят при необычных колебаниях во время нескольких осмотров или при подозрении на «гипертонию белого халата». Мониторирование АД в течение суток и более может использоваться не только для диагностики и контроля эффективности лечения артериальной гипертензии, но и для изучения влияния на АД различных стрессовых ситуаций, режима питания, приема алкоголя, курения, физических нагрузок, сопутствующей лекарственной терапии.

СМАД – единственный неинвазивный метод обследования, который позволяет:

– получить информацию об уровне и колебаниях АД в течение суток, во время бодрствования и сна;

– выявлять больных с ночной гипертонией, у которых повышен риск поражения органов-мишеней;

– оценивать адекватность снижения АД между приемами очередных доз лекарственного препарата;

– контролировать отсутствие чрезмерного снижения АД на пике действия препарата или недостаточного снижения перед следующим приемом, что особенно важно при применении пролонгированных антигипертензивных препаратов, рассчитанных на однократный прием в сутки;

– выявлять пациентов с пониженной или повышенной вариабельностью АД (недостаточным или чрезмерным его снижением в ночные часы) и решать вопрос о подборе и назначении гипотензивного препарата, с учетом его воздействия на показатели АД не только в дневное, но и в ночное время.

Проведение СМАД показано:

– пациентам, у которых подозревается «офисная» гипертензия или гипертензия «белого халата» и должен решаться вопрос о необходимости лечения;

– подросткам с пограничной артериальной гипертензией, с целью обоснования необходимости медикаментозной терапии;

– при симптоматической артериальной гипертензии (почечного, эндокринного генеза);

– подросткам с АГ, резистентной по данным традиционных измерений АД к лечению различными группами антигипертензивных средств;

– при нейроциркуляторной дистонии (выявление постуральных изменений АД, связанных с переходом из горизонтального положения тела в вертикальное, и наоборот);

– при гипотензии, в том числе возникшей в результате лечения антигипертензивными препаратами;

– для оценки изменений АД при ночной стенокардии и дыхательной недостаточности;

– подросткам с синдромом апноэ во сне;

– подросткам с нарушениями углеводного и липидного обмена;

– подросткам с гипертрофией миокарда левого желудочка.

Выявлению подростков, угрожаемых по развитию АГ, способствует информация о наличии АГ у двух и более родственников первой степени родства, а также избыточная масса тела у подростка.

Нарушения слуха относятся к числу наиболее частой патологии в подростковом возрасте. Они существенно ограничивают профессиональную пригодность молодых людей. С целью выявления у подростков заболеваний органа слуха рекомендуют ежегодные обследования: отоскопия; исследование остроты слуха; пальпация шейных лимфоузлов (подчелюстных, передних и задних шейных, заушных).

Нарушения зрения также относятся к числу наиболее частых в подростковом возрасте. Им способствует ростовой скачок. Обследование органа зрения проводят с целью выявления: аномалий сетчатки, катаракты, глаукомы, ретинобластомы, изменений функции мышц глаза, глазных проявлений системных заболеваний. Рекомендуется ежегодно проводить следующие обследования: исследование цветоощущения; определение остроты зрения; внешний осмотр органа зрения; осмотр с боковым освещением; осмотр в проходящем свете; офтальмоскопия.

Среди методов скринингового обследования у подростков используются общие клинические анализы крови и мочи. Исследование общеклинического анализа мочи у подростков имеет те же цели, что и у детей, а также предполагает выявление заболеваний, передающихся половым путем.

Важным в работе семейного врача является консультирование подростков по проблемам: употребления алкоголя; курения; наркоманий и лекарственной зависимости; заболеваний, передающихся половым путем; советы по поводу нежелательной беременности.

Немаловажным аспектом в данном возрастном периоде является здоровье полости рта, что также составляет актуальную задачу профилактики у подростков.