Александр Стрельников - Семейная медицина

Нормативные сроки освоения стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для получения квалификации «Врач общей практики (семейный врач)» представлены ниже:

– для выпускника лечебного факультета, получившего диплом врача, и выпускника педиатрического факультета, получившего диплом врача, в очной клинической ординатуре по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» – 2 г. (3456 ч);

– для врачей со стажем и имеющих диплом врача – профессиональная переподготовка на циклах специализации (переподготовки) по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)», очная форма, очно-заочная форма – 6 мес. (864 ч), из которых не менее 500 ч в очной форме;

– для врачей общей практики (семейных врачей) – аттестационные (сертификационные) циклы послевузовской подготовки, очная форма, очно-заочная форма – 2 мес. (288 ч), из которых не менее 144 ч в очной форме;

– для врачей общей практики (семейных врачей) – тематическое усовершенствование по наиболее актуальным направлениям профессиональной деятельности, очная форма, очно-заочная форма – 72 – 100 ч.

Анализ деятельности первых отделений общей практики в Санкт-Петербурге продемонстрировал не только медико-социальную эффективность, но и экономичность этого вида медицинской помощи, о чем свидетельствовало снижение обращаемости к консультативной помощи узких специалистов в среднем на 50 % и частоты госпитализации обслуживаемых групп населения на 30 – 35 % в сравнении с общегородским уровнем. Существующий опыт работы показывает, что у семейных врачей значительно улучшается психологический контакт с больными, так как общеврачебной практикой внедряются новые элементы, в основном медико-социального и психологического уровней. Особенно это важно в работе с пожилым населением (которого в Санкт-Петербурге около 23 %). При этом значительную нагрузку берет на себя медсестра общей практики и медсестра, имеющая специализацию по социальной работе. Важно, что общеврачебной практикой внедряются такие новые формы работы с семьей, как активное посещение медсестры и социального работника на дому, телефонные советы и консультации в простейших жизненных ситуациях. При этом количество необоснованных вызовов уменьшается на 30 – 40 %, а количество экстренных вызовов – на 10 – 15 %. Кроме того, улучшается психологический климат на приеме, снижается социальная напряженность и неудовлетворенность населения качеством медико-социальной помощи.

Очень важным условием улучшения показателей работы семейных врачей является профилактическая направленность общеврачебной практики. К сожалению, в большинстве амбулаторных учреждений Санкт-Петербурга, как и всей России, профилактикой заболеваний занимаются формально, не придавая ей должного значения. Так, по данным выборочных исследований, на выполнение профилактических мероприятий в поликлиниках Санкт-Петербурга идет не более 10 % от всех расходов на медицинскую помощь. Лишь 5 % посещений участкового терапевта и 10 % визитов участкового педиатра связано с профилактическими мероприятиями. В то же время за рубежом деятельность семейных врачей практически подчинена идее профилактики заболеваний. Более того, указанная направленность медицины поддерживается, прежде всего, на государственном уровне. Так, в Европе и США проводятся многочисленные проспективные исследования, оценивающие возможность и целесообразность раннего агрессивного диагностического и лечебного подходов в курации доклинических и самых ранних стадий актуальных нозологических форм. Хорошо известны факты принятия решений на государственном уровне о необходимости добавок тех или иных активных профилактических пищевых ингредиентов непосредственно в продукты питания. Также обращает внимание отчетливая направленность профилактического плана при составлении и использовании практических классификаций заболеваний: обязательными позициями современных классификаций за рубежом являются позиции, отражающие доклинические стадии заболеваний. Так, в классификации хронической сердечной недостаточности (ХСН) содержатся стадии А (наличие факторов риска развития сердечной недостаточности, заболеваний, угрожающих развитием миокардиальной несостоятельности при отсутствии клиники ХСН) и В (поражение органов-мишеней без признаков ХСН) (ACC/AHA Guideline for Management… 2002). В новой классификации артериальной гипертензии (JNC-VII, 2003) выделена доклиническая фаза – «предгипертония», требующая определенной курации. Примечательно также то, что приведенные доклинические состояния предлагается лечить, в том числе медикаментозными средствами. Более того, продолжаются исследования, показывающие эффективность применения диагностических маркеров для диагностики ранних стадий заболеваний. Например, факта медиа-интимальной гиперплазии – для артериальной гипертензии и атеросклероза, эндотелиальной дисфункции – для атеросклероза, артериальной гипертонии и ишемической болезни, гомоцистеина – для риска развития атеросклероза и тромботических состояний. Еще более поразительны тенденции раннего активного лечения практически здоровых индивидуумов с минимальными факторами риска (отягощенная по дислипидемии наследственность, пограничные цифры артериального давления и т. п.) и сбор доказательств об отсутствии прогрессирования доклинических стадий указанных заболеваний к нозологическим формам и осложнениям (исследование TEX-CAPS, 2000 – для дислипидемий и исследование TROPHY, 2005 – для предгипертонии).

К сожалению, в отечественной организации общеврачебной практики имеются существенные недостатки. Почти все уже организованные офисы семейных врачей и учреждения этого рода создавались в особых условиях – при поддержке зарубежных программ, грантов и местных спонсоров. Это позволило решить задачи, непосильные для обычной российской медицинской бюджетной организации: выбрать оптимальные помещения, обеспечить их фундаментальную реконструкцию и высококачественный ремонт, оснастить современной медицинской аппаратурой и оргтехникой. Рамки традиционно функционирующих у нас поликлиник становятся сдерживающим фактором дальнейшего развития не только общеврачебной практики, но и семейной медицины в широком контексте. Эффективность внедрения общеврачебных практик, направления и темпы их развития в значительной степени определяются интенсивностью процесса преобразования поликлиник в консультативно-диагностические, реабилитационные, профилактические и организационно-методические центры, способные соответствовать потребностям населения.