Коллектив авторов - Внутренние болезни

1) восстановление воздухопроводящей и очистительной функции бронхиального дерева;

2) подавление инфекционного процесса в легких;

3) диетотерапия и коррекция ферментативной недостаточности поджелудочной железы у больных со смешанной формой муковисцидоза.

При решении первой задачи традиционные отхаркивающие средства практически не дают эффекта, поэтому применяют аэрозольные ингаляции муколитиков (10 % раствор N-ацетилцистеина или раствор 2-тиол-пропионамида уксусной кислоты 2 – 3 раза в сутки, ультразвуковые ингаляции 3 % раствора хлорида натрия, которые чередуют с ингаляциями муколитиков). Можно использовать 10 % раствор N-ацетилцистеина для внутримышечных инъекций. Рекомендуется прием муколитиков внутрь (реодин, мукодин). Большое значение имеют лечебные (санационные) бронхоскопии, которые в фазе обострения производят 1 – 3 раза в неделю, причем при бронхоскопии применяют муколитические препараты. При бронхообструктивном синдроме применяют бронхолитики, предпочтительно метилксантины. Для восстановления бронхиальной проходимости применяют также дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, постуральный дренаж.

Антибактериальная терапия назначается преимущественно при среднетяжелом и тяжелом течении муковисцидоза в фазе обострения, при необходимости используется комбинация из двух и более препаратов широкого спектра действия в соответствии с особенностями микрофлоры, высеваемой из дыхательных путей больных. Предлагается включение в комплексную терапию иммуномодуляторов.

Диетотерапия при смешанной форме муковисцидоза предусматривает ограничение жиров с одновременным назначением жирорастворимых витаминов (А, D, E) и увеличение потребления белка до 3 – 5 г/кг массы тела в сутки. Применяется заместительная терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (панкреатин, панзинорм-форте, фестал и др.).

Определение.Наследственный дефицит α 1-ингибитора протеаз (α 1-антитрипсина) – это врожденная ферментопатия, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу, с поражением респираторного отдела легочной ткани и ранним развитием первичной эмфиземы ( син .: юношеская эмфизема легких). Гомозиготные носители гена дефицита α 1-ингибитора протеаз встречаются в среднем с частотой 0,007 %, а гетерозиготные – с частотой 0,85 % по отношению ко всей популяции. Среди больных неспецифическими заболеваниями легких частота дефицита α 1-ингибитора протеаз составляет около 11 %, а среди молодых лиц, страдающих эмфиземой, – около 16 %.

Патогенез.Основная функция α 1-ингибитора протеаз заключается в инактивации эластазы и коллагеназы нейтрофилов, хотя этот ингибитор может инактивировать плазмин, ренин, калликреин, некоторые факторы свертывания крови, а также микробные сериновые протеазы. При недостаточности α 1-ингибитора протеаз в легких и других тканях повышается концентрация эластазы и коллагеназы, секретируемых нейтрофилами и макрофагами. Нейтрофильная эластаза играет основную роль в разрушении соединительнотканных структур легкого при развитии эмфиземы. Макрофаги, выделяя хемотаксические факторы, способствуют миграции нейтрофилов в альвеолы, причем один из этих факторов стимулирует освобождение из нейтрофилов эластазы и миелопероксидазы, которая дополнительно инактивирует α 1-ингибитор протеаз. В условиях бактериального инфекционного процесса концентрация эластазы возрастает как за счет выделения ее микроорганизмами, так и в результате увеличения количества нейтрофилов в очаге воспаления. Гетерозиготное носительство представляет фактор риска, на фоне которого проявляют свое действие экзогенные факторы, такие как продукты курения, воздушные поллютанты, ксенобиотики и другие оксиданты, нарушающие протеазно-антипротеазное равновесие в сторону усиления протеазной активности.

Морфология.Основным видом патологии у больных с дефицитом α 1-ингибитора протеаз является раннее развитие эмфиземы легких по типу панацинарной (панлобулярной). Гистологически выявляется диффузная деструкция эластической ткани с разрывами и отслойкой стенок альвеол, поражающая всю ткань ацинусов.

Клиническая картина.Выраженные проявления дефицита α 1-ингибитора, связанные с гомозиготным носительством гена, обычно формируются к 30 – 35 годам. В детском возрасте у этих больных отмечаются те или иные проявления легочной патологии, в частности, частые респираторные инфекции. Самой ранней и частой жалобой больных является одышка, возникающая вначале при значительных, а затем при небольших физических нагрузках. Типично постепенное снижение массы тела. Кашель чаще всего или же мало выражен. Обычно он бывает непостоянным, сухим или с несколькими плевками мокроты.

Чрезвычайно важным для диагностики дефицита α 1-ингибитора протеаз является выяснение семейного анамнеза, можно установить аналогичную или сходную легочную патологию у родных и двоюродных братьев (сестер), дядей, теток и т. д. При объективном исследовании у большей части больных с выраженной юношеской эмфиземой отмечаются астеническое телосложение, снижение массы тела, может выявляться кифоз, бочкообразная форма грудной клетки, подушкообразные выбухания надключичных ямок, а иногда и межреберий. Характерно, что при небольшой физической нагрузке, а иногда и в покое больные делают выдох при сомкнутых губах, надувая при этом щеки.

При перкуссии грудной клетки определяются коробочный звук, уменьшение или полное исчезновение границ относительной сердечной тупости, опущение и уменьшение подвижности нижних границ легких. При аускультации выявляется ослабленное везикулярное («ватное») дыхание, иногда с удлиненным выдохом.

Лабораторная и инструментальная диагностика.Рентгенологически обнаруживают увеличение прозрачности легочных полей, в типичных случаях более выраженное в нижних отделах легких, где нередко формируются гигантские буллы и легочный рисунок полностью отсутствует («исчезающее», «сверхпрозрачное» легкое). Очаги буллезной эмфиземы или гигантские буллы лучше всего идентифицируются с помощью компьютерной томографии. При исследовании функции внешнего дыхания выявляются значительные или резкие нарушения вентиляционной способности легких, снижение эластической тяги легких, нарушения диффузии.

Решающее значение в установлении диагноза заболевания, связанного с наследственным дефицитом α 1-ингибитора протеаз, имеет определение содержания α 1-ингибитора протеаз в сыворотке крови. Концентрация α 1-ингибитора протеаз от 2 до 5 г/л считается нормальной. Некоторое значение имеет определение в моче продуктов деструкции легочной ткани (оксипролина и десмозина). Главными диагностическими критериями наследственного дефицита α 1-ингибитора протеаз считаются: а) стойкое снижение содержания ингибитора в сыворотке крови и б) прогрессирующая одышка у лиц молодого или среднего возраста, у которых выявляются клинические, рентгенологические и функциональные признаки эмфиземы легких.