Коллектив авторов - Нервные болезни

Походка расстраивается при многих неврологических заболеваниях: «пьяная» походка при патологии в мозжечке, «подволакивающая» – при остеохондрозе позвоночника, «косящая», или гемиплегическая, – после инсультов, «петушиная» – при поражении малоберцового нерва, «утиная» – при миопатии, «шаркающая» – при паркинсонизме и т. д. Для исследования походки просят пациента пройтись по палате и походить на пятках и носках.

Активные движения определяют путем наморщивания лба кверху, зажмуривания глаз, отведения глазных яблок (в стороны, вверх, вниз), надувания щек, открывания рта и оскаливания зубов. При невропатии лицевого нерва (периферическом парезе) отмечаются асимметрия лица, опущение угла рта. При центральном параличе (инсультах) страдает только нижняя часть лица.

Далее проверяют активность поворота головы в стороны; пациент осуществляет поднимание рук выше горизонтальной линии, отведение лопаток, пожимание плечами, сгибание и разгибание во всех суставах рук и ног и наклоны туловища.

При определении мышечной силы пациент должен оказывать противодействие при разгибании и сгибании, отведении и приведении конечностей, сила в кистях устанавливается путем пожатия нескольких пальцев производящему исследование.

Тонус мышц проверяют их ощупыванием – при гипертонии мышцы напряженные, плотные; а при гипотонии (атонии) – вялые, дряблые и суставы не оказывают никакого сопротивления. При паркинсонизме тонус мышц повышается по типу «зубчатого колеса» и при повторных движениях нарастает, а при инсультах – по типу «складного ножика», когда в начале пассивного движения исследующий встречает сильное сопротивление, а в последующим оно уменьшается.

Координацию движений проверяют, используя следующие пробы:

• пальценосовую;

• коленно-пяточную.

Равновесие оценивают по устойчивости в позе Ромберга.

Пальценосовая проба может определяться у пациента лежа и стоя. При стоянии ноги (носки и пятки) должны быть сдвинуты, попеременно указательным пальцем то одной, то другой руки необходимо коснуться кончика носа.

Коленно-пяточная проба проверяется в положении лежа: пациент лежит на спине, ноги вытянуты, ему предлагают высоко поднять правую ногу и провести пяткой по голени левой ноги от колена книзу, затем то же повторить другой ногой. При этом касаться голени нужно только слегка, не нажимая пяткой.

Для определения устойчивости в позе Ромберга пациент становится со сдвинутыми вместе ногами, руки с разведенными пальцами вытягивает вперед и в течение нескольких секунд должен простоять с открытыми, а затем и с закрытыми глазами. Покачивание или падение при выполнении этой пробы указывает на патологию мозжечка.

В диагностике неврологических заболеваний большое значение приобретает исследование глубоких и поверхностных рефлексов, так как тип расстройств может дать ценную информацию о характере патологии нервной системы.

Как мы уже отмечали, глубокие рефлексы определяют при помощи неврологического молоточка, воздействуя им на рецепторы сухожилий, мышц, суставов и надкостницы.

Поверхностные рефлексы исследуются уколом (иголкой или булавкой), прикосновением и термическим воздействием на кожу или слизистые.

Все рефлексы подразделяются на:

• сухожильные;

• периостальные;

• кожные;

• со слизистых оболочек.

К сухожильным относятся: рефлексы с двухглавой, трехглавой мышц, коленный и пяточный (ахиллов) рефлексы.

Периостальные рефлексы – это надбровный, нижнечелюстной, пястно-лучевой.

Кожные рефлексы представлены брюшными, кремастерными и подошвенными рефлексами.

Со слизистых оболочек определяется корнеальный (с роговицы), глоточный (с задней стенки зева) и нёбный (с мягкого нёба) рефлексы . Средний медицинский персонал, в большей степени фельдшера, должны владеть методикой определения основных рефлексов.

На верхних конечностях определяются:

1. Рефлекс с сухожилия двухглавой мышцы плеча или сгибательно-локтевой. При ударе неврологическим молоточком по сухожилию (необходимо ударять по своему большому пальцу, так как при непосредственном ударе у пациента могут возникнуть болевые ощущения) мышца сокращается и вызывает легкое сгибание руки в локтевом суставе. Удары надо производить отрывисто и с одинаковой силой на оба сухожилия (симметричность в неврологии очень важна).

2. Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча или разгибательно-локтевой. Удары молоточком наносятся по сухожилию мышцы, ответной реакцией является разгибание предплечья в локтевом суставе. Рука исследуемого должна быть полностью расслаблена.

3. Пястно-лучевой рефлекс вызывается воздействием на шиловидный отросток, при этом происходит сгибание в локтевом суставе и в пальцах.

На нижних конечностях определяются:

1. Коленный рефлекс, который является результатом сокращения четырехглавой мышцы бедра. Удары молоточком наносятся ниже коленной чашечки, вследствие чего происходит разгибание голени. Определить рефлекс можно как в положении пациента лежа, так и сидя. При трудности вызывания коленного рефлекса пациенту предлагают сцепить пальцы кистей и с силой их растягивать или из 100 отнимать цифры 3 или 7 (рис. 12).

2. Ахиллов рефлекс является ответной реакцией при воздействии на ахиллово сухожилие трехглавой мышцы голени. При этом сокращенная мышца как бы тянет стопу за собой. Пациент становится коленями на стул так, чтобы стопы свободно свисали. У пациентов в тяжелом состоянии ахиллов рефлекс определяется в положении лежа на кровати, и стопы при этом удерживаются на весу за пальцы под прямым углом к голени.

3. Подошвенный рефлекс вызывается заостренным концом молоточка штриховым раздражением наружного края подошвы с небольшим нажимом, в ответ происходит сгибание пальцев стопы или отдергивание ноги. При исследовании рефлекса пациент лежит на спине.

Брюшные рефлексы подразделяются на верхние, средние и нижние, которые определяются штриховым раздражением кожи живота ниже реберных дуг, на уровне пупка и над пупартовой связкой. В ответ мышцы живота сокращаются. Брюшные рефлексы не вызываются у многорожавших женщин, при наличии больших послеоперационных рубцов, у пожилых и тучных людей с дряблой брюшной стенкой. В неврологии понижение или отсутствие брюшных рефлексов свидетельствует о поражении пирамидного (двигательного) пути при органических поражениях центральной нервной системы.

Рис. 12. Исследование коленного рефлекса