Олег Ерышев - Психиатрия

А. Установление приоритетов естественно имеет смысл, когда у пациента имеется больше, чем одна проблема (таких пациентов подавляющее большинство). Проблемы могут решаться последовательно или одновременно.

Относительно приоритетности проблем имеется 2 рода классификаций.

Первая классификация:

– первичные проблемы, угрожающие жизни;

– промежуточные проблемы, угрожающие здоровью;

– вторичные, прямо не связанные с (душевной) болезнью.

Примеры:

• Риск насилия, направленный на себя (первичная существующая проблема).

• Упорные запоры с угрозой кишечной непроходимости (промежуточные существующая и потенциальная проблемы).

• Беспокойство об оставленных дома животных или не политых растениях (вторичная существующая проблема).

• Профилактика семейного стресса, могущего сказаться на здоровье пациента (промежуточная потенциальная проблема).

Вторая классификация:

– проблема срочного выполнения (решение в 1-е сутки);

– проблемы краткосрочного выполнения (решаемые в течение 1 – 2 недель);

– проблемы долгосрочного выполнения.

Примеры:

• Устранение острого тревожного состояния – проблема срочного выполнения.

• Нормализация сна с помощью медикаментозных и немедикаментозных вмешательств – проблема краткосрочного выполнения.

• Трудовая и/или семейная реабилитация – проблемы долгосрочного выполнения.

Решение первичных и срочных проблем осуществляется только в условиях стационаров. Решение промежуточных и краткосрочных проблем может быть возложена на работников полустационаров, либо реабилитационных центров, либо амбулаторных учреждений. То же касается вторичных и долгосрочных проблем.

Б. Определение целей может отождествляться с определением ожидаемых результатов (в США). Хотя цели ухода для каждого пациента индивидуальны, общими (в психиатрии) являются следующие 6 6 Т. е. здесь коснемся содержания, а не формулировок в документации. :

1. Добиться полного выздоровления (такие цели ставятся при экзогенных психозах, вызванных внемозговыми инфекциями, интоксикациями, соматическими заболеваниями: в общем, ставятся редко).

2. Добиться улучшения состояния или дезактуализации болезненных переживаний (при эндогенных психозах).

3. Добиться предупреждения рецидива болезни (при эндогенных психозах).

4. Добиться восстановления общения и доверия (при многих заболеваниях).

5. Добиться реабилитации пациента (в семье, месте занятости или при переобучении, в том числе в лечебно-трудовых мастерских).

Цели должны быть реальными и достижимыми. Указание на срок выполнения желателен, но не обязателен. Большинство целей достигаются при совместной работе врача и медсестры; часто и психотерапевта. Цели обычно обсуждаются вместе с пациентом – сразу же или при восстановлении общения, или начале улучшения состояния. Пациент должен быть убежден в значимости целей.

При документации целей ухода медсестра использует общепонятные выражения, а не медицинские термины.

«Пациент должен указывать, что галлюцинации, хоть и есть, но не вызывают тревоги», а не: «интенсивность галлюцинаторных переживаний должна уменьшиться»; или «пациент должен отметить, что перестал видеть алкоголизацию в сновидениях», а не «уменьшилась психологическая зависимость от алкоголя»; или «пациент должен посещать групповые занятия (психотерапии, трудотерапии, арттерапии и др.) не реже 4 раз в неделю».

В. Выбор вмешательств . Вмешательства сугубо индивидуальны, зависят от состояния пациента, направлены на устранение существующих и предупреждение потенциальных проблем.

Определенные требования к вмешательствам:

– они должны быть безопасными и соответствовать возрасту пациента (это касается, например, пределов тренировки памяти);

– они должны быть достижимыми (трудно, например, ставить себе задачей полное восстановление работоспособности у больного шизофренией с большим сроком болезни);

– они должны быть согласованы с ценностями и убеждениями пациента (если, например, отправления религиозных культов совпадает с какими-то групповыми занятиями);

– они должны быть согласованы с лечением другими специалистами (например, трудотерапия и коллективная психотерапия доллжны быть разделены по времени).

Вмешательства подразделяются следующим образом:

А. Зависимые (под контролем врача).

Б. Взаимозависимые (которые медсестра выполняет в сотрудничестве с другими специалистами).

В. Независимые (выполняемые медсестрой самостоятельно).

• Примеры зависимых вмешательств:

1. Выполнение лекарственных назначений.

2. Ассистирование при проведении электросудорожной терапии.

• Примеры взаимозависимых вмешательств:

1. Контроль переносимости лекарственных средств с последующей информацией врача.

2. Осуществление психотерапии совместно со специалистом или продолжение их, следуя его указаниям.

• Примеры независимых вмешательств:

1. Кормление пациентов с отказом от пищи убеждение, временное ограничение.

2. Обеспечение пациенту наилучших условий для сна.

3. Контроль поведения (ежеминутное наблюдение за пациентом с риском насилия).

4. Выполнение бытовых просьб пациента (просьба посещения кем-то; связь с работодателем и т. п.).

5. Обучение пациента самоуходу.

6. Проведение аутотренинга.

Г. Собственно планирование с документированным составлением плана проводится после обсуждения его с пациентом и/или его близкими людьми. Рекомендуется составлять план не позднее 3 дней после начала наблюдения за пациентом (в стационаре или на дому). Через несколько дней рекомендуется составление коррекционного плана. План представляет собой перечень необходимых действий для осуществления сестринского ухода. Он должен быть составлен так, чтобы быть понятным любому специалисту, принимающему участие в уходе. План может также повторно составляться при переводе пациента из одного типа медицинского учреждения в другой (например, из стационара в полустационарное учреждение) 7 7 Пример плана сестринского ухода будет представлен в конце главы, после изложения всех этапов сестринского процесса. .

4-й этап сестринского процесса – выполнение.Иногда употребляется термин «реализация», что одно и то же, и означает претворение в жизнь плана ухода. Все действия медсестры на этапе «выполнения» непременно документируются, передаются по смене или при переводе пациента из одного учреждения в другое, или при выписке на амбулаторное лечение.

Перед началом «выполнения» (в психиатрии особенно) медсестра должна убедиться, не изменилась ли неожиданно ситуация, т. е. не требуется ли срочное изменение плана. Кроме того, медсестра должна уяснить, не требуется ли при «выполнении» помощь других медсестер или специалистов другого профиля (например, психолога), хотя медсестра является координатором лечебной команды. На этапе «выполнения» на помощь обычно привлекаются близкие пациента. Отметим еще, что на этом этапе оказываются особенно востребованными коммуникационные способности медсестры.