Олег Ерышев - Психиатрия

Описание состояния пациента за время дежурства включает следующие компоненты:

– высказывания пациента – болезненные и прочие;

– внешний рисунок поведения с предположением об эмоциональном состоянии;

– характер двигательной активности (возбуждение, заторможенность, не изменена);

– контактность (с медперсоналом, другими пациентами);

– отношение к приему лекарств;

– отношение к приему пищи;

– характер дневного и ночного сна;

– особые отметки (жалобы на что-то, производимые процедуры или незапланированные медикаментозные вмешательства, посещение близких и т. д.).

Опрос пациента позволяет с большей или меньшей полнотой выявить его переживания, в том числе галлюцинации, бредовые, сверхценные, навязчивые идеи, депрессивные переживания. Беседа с пациентом выявляет особенности его мышления, например: обстоятельность, наличие паралогических высказываний, отвлекаемость; все это зачастую легко заметить даже без применения психологических тестов. При беседе обычно удается отметить нарушения памяти; например, пациент переспрашивает, затрудняется при вспоминании текущих или давних событий, сообщает заведомо недостоверные сведения. Конечно, с самого начала беседы с пациентом становится ясно, ориентируется ли он в месте пребывания, во времени, в собственной личности. Нередко при беседе удается собрать субъективный анамнез – получить сведения о начале заболевания, характере его развития, а также с большей или меньшей полнотой собрать анамнез жизни (наследственность, условия развития, образование, семейная жизнь, работа, перенесенные заболевания, травмы и т. д.).

Вместе с тем следует твердо помнить, что в силу душевных расстройств пациент может дать о себе неполные или недостоверные сведения. Он может быть замкнут, аутичен и поэтому противится проникновению в свой внутренний мир. Он может, в силу бредовой настроенности, недоверчиво относиться к медперсоналу или сообщать о себе недостоверные порочащие сведения из-за идей самообвинения. Поэтому при работе с душевнобольными в очень редких случаях удается обойтись без данных, получаемых от его родных или близких, то есть без объективного анамнеза .

Следует помнить и то, что родственники душевнобольных сами могут обладать теми или иными особенностями характера, а поэтому к сбору информации обычно привлекаются несколько лиц, беседу с каждым из них ведут в отсутствие пациента.

Тщательный осмотр душевнобольных, как и других пациентов, обязателен. Помимо соматической патологии, иногда при осмотре удается отметить следы суицидных попыток (например, старую странгуляционную борозду на шее), порезы, чаще на предплечьях, или свидетельства внутривенного введения наркотических средств. При осмотре отмечаются особенности телосложения и характер питания (избыточное или недостаточное) или явные указания на резкое похудание, особенно в сравнении с ростом.

Как указывалось в главе 1, психиатрия имеет дело с расстройствами души и наиболее близка к медицинской психологии. Действительно, при исследовании душевнобольных широко применяются психологические методы исследования . Иногда они довольно просты – например, исследование памяти по тесту запоминания десяти не связанных по смыслу слов (имеются специальные наборы слов) или исследование мышления и внимания по тесту «последовательное вычитание» (например, 100 – 7, еще 7 и т. д.). Иногда эти тесты довольно сложны и объемны (громоздки) – это относится, например, к исследованию интеллекта по методу Векслера (с десятью субтестами), продолжающемуся более часа. Применяется и ряд других сложных тестов, например, MМPI (Миннесотский многопрофильный личностный опросник) для выявления направленности личности: наклонности к депрессии, тревоге, истерическим проявлениям, образованию сверхценных идей. В психиатрии, помимо тестов, используются специальные шкалы для субъективной оценки психических расстройств – шкалы самооценки или шкалы для оценки медработником выраженности различных психотических, невротических и личностных расстройств; такова широко распространенная шкала оценки депрессии.

Психологическое исследование обычно производится специалистом-психологом, нередко – лечащим врачом. В то же время ряд простых психологических тестов доступен и для использования в сестринском процессе – методы исследования памяти и внимания, простые шкалы для оценки состояния пациентов.

Важно знать, что психологические исследования являются лишь косвенными методами при диагностике психических расстройств или для определения приоритетных проблем пациента. Они, тем не менее, существенны для определения характера динамики болезни.

Неврологическое исследование по традиционной схеме непременно проводится каждому пациенту. Иногда его результаты дополняют данные наблюдения и опроса пациента (например, установление зрачковых изменений при глубоком атеросклерозе сосудов головного мозга с психическим расстройством или установление анестезии у пациента с истерическим расстройством). Однако иногда результаты неврологического исследования оказываются решающими: например, тогда, когда оно помогает заподозрить опухоль мозга, сопровождающуюся психическими нарушениями.

То же самое относится к применяемым инструментальным и лабораторным исследованиям; иногда они имеют вспомогательное функциональное значение, но иногда и первостепенное.

В психиатрической практике нередко прибегают к электроэнцефалографии (ЭЭГ) – регистрации биотоков мозга, которую производят в 15–22 отведениях, согласно проекции отдельных мозговых областей (рис. 8).

ЭЭГ позволяет выявить функциональную дезорганизацию деятельности ЦНС при ряде неврологических и психических расстройств (не определяя при этом диагностику). В других случаях ЭЭГ подтверждает данные психопатологического и неврологического исследований, когда, например, выявляются диффузные изменения у больных с органическими поражениями ЦНС или изменения, преимущественно отмечающиеся в каком-либо отведении (височном, затылочном и др.).

Рис. 8 . ЭЭГ в норме. Проекция лобных и теменных долей

Однако ЭЭГ имеет первостепенное значение при ранней диагностике эпилепсии. При появлении у детей сумеречных состояний типа сомнамбулизма или кратковременных выключений сознания (абсансов 10 10 Эти расстройства подробнее изучаются в курсе неврологии. При простых абсансах пациент неожиданно замолкает или прекращает какую-то деятельность. При этом происшедшее амнезируется и расспросы окружающих вызывают удивление. ) на ЭЭГ отмечается судорожная активность: острые волны, пики, комплексы пик – волна и др. (рис. 9). Применение после ЭЭГ срочных медикаментозных вмешательств позволяет в ряде случаев предупредить возникновение больших судорожных припадков и полностью излечить начинающуюся эпилепсию.