Алексей Мизин - Критическая ишемия нижних конечностей и ишемические формы синдрома диабетической стопы

7. Тreatment of peripheral arterial disease in diabetes: A consensus of the Italian Societies of Diabetes (SID, AMD), Radiology (SIRM) and Vascular Endovascular Surgery (SICVE) (2014) [10]

8. SCAI Expert Consensus Statement for Infrapopliteal Arterial Intervention Appropriate Use (2014) [11]

9. IWGDF guidance on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers in diabetes (2015) [12]

10. An Update on Methods for Revascularization and Expansion of the TASC Lesion Classification to Include Below-the-Knee Arteries: A Supplement to the Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) The TASC Steering Committee (2015) [13]

11. Diabetic foot problems: prevention and management (NICE, 2015) [14]

12. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы (2015) [15]

13. Drug-coated balloon treatment for lower extremity vascular disease intervention: an international positioning document (2015) [16]

14. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine (2016) [17]

Ключевые положения::

• Клинические рекомендации часто противоречивы и трудно воспринимаются

• В анализ включены 14 консенсусных документов по КИНК и СДС ведущих экспертов за последние 5 лет.

Как известно, правильно установленный диагноз – это кратчайший путь к правильному ведению больного. Поэтому практика медицины начинается с постановки диагноза для последующего выбора необходимых пациентам лечебных мероприятий. Понятие о КИНК появилось и совершенствовалось в результате эволюции классификации хронической ишемии нижних конечностей. О гангрене конечности врачам было известно давно, но никто не связывал ее развитие с ухудшением кровотока. Первое упоминание о существовании хронического нарушения кровоснабжения мышц нижних конечностей отмечено в публикации 1831 года. Французский 44-летний ветеринар, сын кузнеца из Бургундии, Жан-Франсуа Були (Jean-François Bouley, 1787—1855) впервые описал перемежающуюся хромоту у кобылы и подтвердил это на аутопсии [18]. Через 27 лет в 1858 году Жан-Мартен Шарко (Jean-Martin Charcot, 1825—1893), знаменитый французский врач, делает первое описание ПХ у 54-летнего мужчины. А еще через несколько лет в 1866 году он демонстрирует случай гангрены нижней конечности, случившейся у пациента с длительной ПХ [18]. С конца XIX и начала XX века происходит накопление наблюдений и разрабатываются первые хирургические подходы к лечению пациентов с ишемией нижних конечностей. И уже в 20-е годы несложно найти публикации, где описываются серии из нескольких сотен наблюдений гангрены нижней конечности вследствие длительных нарушений кровотока на разных этажах артериального русла у пациентов с СД, с атеросклерозом, синдромом Рейно, тромбангиитом и пр. В 1923 году Рене Лериш (Rene Leriche, 1879—1955) подробно описывает клинические проявления у больных с хронической окклюзией брюшной аорты и подвздошных артерий. Этот симптомокомплекс с 1943 года получил название «синдром Лериша». В октябре 1952 года в Страсбурге на первом Конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии Рене Фонтейн (René Louis Fontaine, 1899—1979) представляет первую простую классификацию хронической ишемии нижних конечностей, а в 1954 году публикует ее в хирургическом журнале Швейцарии в статье под названием «Die chirurgische Behandlung der peripheren Durchblutungsstörungen» [19]. Данная классификация (Лериша-Фонтейна или Фонтейна-Покровского), как известно, базировалась только на клинических симптомах. Необходимо напомнить, что эта классификация отражает потребности врачебного сообщества в начале развития сосудистой хирургии, когда реконструктивные операции только входили в практику, и основными методами лечения были симпатэктомия и тромбэктомия.

Одним из недостатков этой классификации была невозможность сравнения и интерпретации результатов различных исследований, из-за отсутствия объективных критериев заболевания, т.к. строилась она на субъективном ощущении пациента, а объективные измерения не использовались или могли быть по-разному истолкованы. Точное определение КИНК необходимо было не только для научных целей, но и для оценки результатов лечения этой группы пациентов.

Термин КИНК был впервые предложен на Международном ангиологическом симпозиуме в Лондоне в 1981 году и описан в публикации The British journal of surgery в 1982 году [20]. В этой статье предлагалось отличать хроническую ишемию нижних конечностей от острой ишемии длительностью симптомов более 4-х недель, а за гемодинамические критерии КИНК были приняты показатели лодыжечного артериального давления (ЛАД) менее 40 мм рт. ст., а при наличии некрозов или гангрены менее 60 мм рт. ст. [9]. Кроме того, в конце этой статьи было отмечено:

«Общепризнанно, что больные сахарным диабетом имеют разнообразную клиническую картину нейропатии, ишемии и инфекции и определение КИНК у них более затруднительно, поэтому они должны быть исключены… или должны быть определены как отдельная категория для самостоятельного анализа».

Подобный подход к определению КИНК был принят специальным Комитетом в США и в 1986 году эти критерии были включены в первые стандарты обществ Society for Vascular Surgery/North American Chapter, International Society for CardioVascular Surgery (SVS/ISCVS), и в дальнейшем стали известны под названием классификации хронической ишемии Резерфорда (Robert B. Rutheford, 1931—2013). Классификация хронической ишемии нижних конечностей Роберта Резерфорда в основном напоминает классификацию Фонтейна, но в неё добавлены объективные неинвазивные данные. В дополнение к критериям КИНК от 1982 года в этих стандартах предложено оценивать артериальное давление на первом пальце стопы [21].

Исследователи из Joint Vascular Research Group организовали проспективное исследование, чтобы проверить эти определения и по результатам предложить общее универсальное решение. В 1988 году была создана Европейская рабочая группа по критической ишемии конечности для обсуждения понятия КИНК и определения ее диагностических критериев. Процесс завершился конференцией в Берлине в марте 1989 года, где 120 специалистов из шестнадцати европейских стран, представляющих фундаментальные науки, а также целый спектр клинических дисциплин, собрались для разработки консенсусного документа по этому вопросу и публикации конкретных рекомендаций. Считается, что опубликованный документ не отражал единодушное мнение всех тех, кто участвовал в его составлении, однако представлял мнение большинства. Было также отмечено, что замечания и рекомендации, содержащиеся в документе, должны быть приняты в целом, но не должны диктовать единственно правильный подход. Документ был широко обсужден, пересмотрен и послужил основой для пленарного заседания по КИНК на Международном конгрессе по ангиологии в сентябре 1989 года. КИНК в этом документе определяется как ишемия, которая угрожает конечности или ее части, но отличная от острой. Документ включал два уровня определений: один для клинической практики, второй для клинических исследований и публикаций. Указанные там критерии рекомендовалось использовать как для пациентов с сахарным диабетом, так и без него. Для практической работы предлагалось расширить классификацию Фонтейна, чтобы соответствовать этому определению КИНК. Так, к КИНК должны были относиться все пациенты с IV степенью заболевания по Фонтейну (язвы и гангрена), а также пациенты с III степенью заболевания (боль в покое) и ЛАД менее 50 мм рт. ст. Поэтому III степень предлагалось разделить на: