Алексей Парамонов - Пора лечиться правильно. Медицинская энциклопедия

Изменения, сопровождающие спровоцированный приступ, фиксируются несколькими способами: ЭКГ, ультразвук (стресс-эхо) и радиоизотопная сцинтиграфия. При последней в вену вводится радиоактивный таллий или технеций, который «метит» кровь. Появляется возможность следить за кровоснабжением сердечной мышцы и определять его дефекты на высоте физической нагрузки. Собственно, величина такого дефекта, появление нарушений сократимости на стресс-эхо и относят больного в ту или иную категорию риска.

Результаты стресс-теста могут довольно точно предсказать то, что мы можем увидеть при коронароангиографии внутри сердечных сосудов.

Очень частый вопрос: «Доктор, мне обязательно делать коронароангиографию?» В большем числе случаев, да, обязательно, но все же не всегда! Врачи делают коронароангиографию не для своего удовольствия, а для того, чтобы определить стратегию дальнейших действий: ставить ли стенты, делать ли аортокоронарное шунтирование? Если приступы стенокардии вас беспокоят редко, вы ведете активную жизнь, а на стресс-тесте у вас дефект кровоснабжения очень маленький или вовсе отсутствует, а при стресс-эхо нет участков нарушения сократимости сердечной мышцы, тогда у вас нет и показаний к кардиохирургии, а значит, и с коронарографией можно подождать.

Выраженные дефекты перфузии (кровенаполнения) и сократимости, да еще в разных областях миокарда, обычно соответствуют распространенному атеросклерозу в сосудах сердца и расцениваются как признаки высокого риска опасных осложнений. На коронароангиографии определяются обычно множественные стенозы, и в таких случаях установка стентов или операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) могут предотвратить грозные осложнения.

Операция на открытом сердце – АКШ – предпочтительнее при выраженном поражении всех трех сосудов сердца и снижении показателей сократимости сердечной мышцы, поражении главной сердечной артерии («ствола», хотя последнее время стентирование развивается и в этом направлении), сопутствующем сахарном диабете. Больным не всегда удается объяснить необходимость именно АКШ, а не стентирования. Пациентов пугает как раз эта перспектива операции на открытом сердце, хотя ее летальность совсем не намного выше, чем при, казалось бы, бескровной установке стентов. Стенты обычно устанавливаются в места выраженных стенозов при поражении одного-двух сосудов и, улучшая кровоснабжение сердца, хорошо снимают боли, мало влияя на прогноз.

Итак, подводим итог:

• установка стентов или операция АКШ улучшает прогноз по сравнению с лечением только таблетками в следующих случаях (и АКШ здесь предпочтительней):

1. Распространенный атеросклероз всех трех коронарных сосудов.

2. Атеросклеротическое поражение ствола коронарных артерий.

3. Сопутствующее снижение насосной функции сердца со снижением так называемой фракцией выброса < 45 %.

4. Стенокардия и диабет.

В остальных случаях вмешательство кардиохирургов рассматривается как улучшающее качество жизни, а не увеличивающее ее продолжительность.

И еще: альтернативы таблеткам при лечении ИБС нет, их надо принимать при любом варианте лечения!

Как мы уже говорили, сердце – это насос, причем непревзойденной для своих габаритов мощности и долговечности. Только сегодня французы создали искусственное сердце, которое по размеру, наконец, перестало напоминать платяной шкаф и приблизилось к настоящему. Но если самый совершенный аппарат много лет целенаправленно и упорно разрушать, то он может и поддаться такому напору! Конечно, к сердечной недостаточности ведут и пороки сердца, и инфекции (миокардиты), и множество других патологических состояний, включая артериальную гипертонию, но более чем в половине случаев – это атеросклероз сердечных сосудов и его следствие – ишемическая болезнь сердца. А факторы риска для этого состояния мы уже подробно обсуждали – большинство из них вполне можно было исключить из своей жизни: немного больше силы воли и немного больше ответственности перед своими же детьми…

Механизм угнетения сократимости сердечной мышцы при атеросклерозе простой: забитые бляшками сосуды пропускают меньше крови к мышце, та буквально голодает и задыхается, какая уж тут нормальная работоспособность?

Среди плохо сокращающейся мышцы есть участки, которые уже не способны сокращаться вовсе – рубцы от инфарктов, явных или «немых», и «оглушенные» – те, которые при восстановлении кровоснабжения еще могут ожить и заработать, как прежде. Когда сердечная мышца ослабевает, она должна сильнее растянуться, чтобы включить внутренние резервы и продолжать перекачивать то же количество крови. Вспомните: чем сильнее растягиваешь эспандер (кто-то занимался физкультурой?), тем более упругим он становится! Но довольно скоро мышца изнашивается и растягивается все больше, в итоге сердце «расползается», его полости расширяются, оно уже не успевает прокачивать кровь, и та застаивается в сосудах, образуя своеобразный «затор». В итоге кровь застаивается в легких, как в губке, вызывая одышку и кашель, в печени, распирая ее так, что жидкая часть крови начинает выходить в брюшную полость (асцит), в венах ног, вызывая отеки. То количество крови, которое теперь прокачивает ослабленная сердечная мышца, совершенно недостаточно для нормального кровоснабжения органов, и они, в свою очередь, начинают испытывать голод и нехватку кислорода. А что значит нехватка кислорода, например, для почек или мозга? Начинается паника, подстегиваются нервная и гормональная системы, сердце резко учащает число сокращений, стараясь наверстать объемы (и изнашиваясь еще больше!), почки задерживают жидкость, чтобы обеспечить себя давлением – формируется порочный круг!

При длительно повышенном АД может быть и другой механизм, приводящий к тем же последствиям. Тут сердце качает хорошо и параметры сократимости нормальные. Казалось бы, живи и радуйся… Но постоянная работа сердца против повышенного давления в сосудах приводит к увеличению, утолщению сердечной мышцы. Дальше все, как у «качков»: мышцы раздуты, постоянно напряжены, гибкость и быстрота сокращений потеряны, и любой боксер без труда одолеет раскачанного красавца!

Утолщенная и напряженная сердечная мышца не успевает толком расслабиться, как опять пора производить сокращение. Но ведь, чтобы выбросить в аорту адекватное количество крови, сердце должно сначала набрать это количество в свои полости! А вот тут и проблемы. Наполнение полостей сердца происходит именно в процессе расслабления сердечной мышцы (в «диастолу»). Недостаточное расслабление – недостаточное количество крови поступает в сердце, опять застой перед входом в его полости (как затор на дороге при переходе из четырехполосного движения к двухполосному). Далее – все те же прелести, как и при слабой сердечной мышце («систолической» сердечной недостаточности).