Александр Граница - Безумие ли? Как психиатры выставляют диагноз?

Жак-Жозеф-Валантен Маньян (1835–1916), французский психиатр

Бенедикт Морель (1809–1873), французский психиатр

Ойген Блейлер

С точки зрения симптомов выделяются позитивные (продуктивные) и негативные (дефицитарные). К позитивной симптоматике относятся: бред (разные его виды, включая идеи открытости и отнятия мыслей), галлюцинации, расстройства мышления ( паралогичность, амбивалентность, разорванность, «всплески мышления», отраженные в бессвязных выкриках), изменения поведения (изменение манеры одеваться, изменение сексуального поведения, агрессивноажитированное и стереотипное поведение, кататонические явления). К негативным явлениям отнесены: эмоциональные нарушения (снижение эмоциональной экспрессии, утрата зрительного контакта с окружающими, утрата чувства удовольствия, утрата интонационной окраски речи, бедность экспрессивной жестикуляции, застывшее выражение лица), снижение социальной активности (невнимание к одежде и гигиене, невыносливость работы, школьных занятий, физическая анергия), асоциальность (потеря интересов, избегание развлечений, утрата связей с окружающими. Курт Шнайдерввел понятие симптомов первого и второго ранга, с помощью которых в настоящее время ставится диагноз в рамках международной классификации болезней десятого пересмотра.

Курт Шнайдер (1887–1967), немецкий психиатр и патопсихолог

Традиционно выделяются четыре типичные формы шизофрении: простая, кататоническая, гебефреническая, параноидная. Кроме того, обозначаются особые формы: фебрильная, паранойяльная. Бедную на продуктивную симптоматику и близкую по проявлению к пограничным психическим расстройствам шизофрению раньше называли вялотекущей шизофренией, а теперь же чаще применяется понятие шизотипического расстройства. Сейчас авторы склонны рассматривать формы шизофрении не как одно заболевание, а скорее как группу близких психических расстройств. Так Гофман А. Г. определяет шизофрению как «группу распространенных психотических расстройств, характеризующуюся утратой единства психических процессов, связи между мышлением, контактом с окружающей действительностью и эмоциональным откликом на происходящие события с неблагоприятными медицинскими и социальными последствиями».

При гебефренической шизофрении (от имени греческой богини юности Гебы) у пациентов наблюдаются симптомы «дурашливости» – они гримасничают, склонны к похожим на детские выходкам, смеются без причины, ломая голос. Хоть это и похоже на регрессию к детским формам поведения, они чаще всего не испытывают тех же эмоций, что эти моменты сопровождают у детей. Все-таки это нарушения именно волевой регуляции поведения и мышления. При кататонической форме в клинической картине наблюдаются явления кататонического ступора и кататонического возбуждения. И в том и в другом случае у пациентов происходит нарушение волевой регуляции двигательных актов – при ступоре в форме замирания, а при возбуждении наоборот – повышенной нецеленаправленной активности. Во время возбуждения пациенты могут куда-то бежать, внезапно вскакивать, ударять окружающие предметы или людей, чаще всего совершенно безэмоционально. При кататоническом ступоре встречаются характерные симптомы – восковой гибкости, воздушной подушки, капюшона, мутизма и некоторых других. Восковая гибкость или каталепсия проявляется тем, что пациенты замирают в случайных позах, и другие люди могут изменять положение их тела, поднимать и опускать конечности, а пациенты будут сохранять это положение, иногда по нескольку часов или даже суток, не обращая внимания на происходящее вокруг. В это время у них может быть помрачено сознание в форме онейроида– грезоподобных галлюцинаций с яркими сюжетами. Если у пациента, во время ступора лежащего на кровати, вытащить из-под головы подушку, то он будет долгое время сохранять позу, будто она осталась у него под головой. Также такие пациенты часто укрывают голову одеялом, словно капюшоном. При этом контакту они бывают недоступны, не отвечают на вопросы, молчат (проявление мутизма). Однако интересна избирательность – на шепотную речь пациенты могут внезапно отвечать. Простая форма шизофрении бедна симптомами. При ней могут встречаться бредовые идеи, мало систематизированные отдельные галлюцинаторные проявления, но на первый план выходит нарастающая негативная симптоматика.

Геба, богиня юности в древнегреческой мифологии

В нашем клиническом примере мы наблюдали за проявлениями параноидной шизофрении. Для нее характерны наличие обманов восприятия, как правило, в форме псевдогаллюцинаций и своеобразных бредовых идей: преследования, реформаторства, величия, в сочетании с другими описанными выше симптомами. В последующих главах мы также будем говорить об обманах восприятия: иллюзиях и галлюцинациях, здесь же хотелось бы осветить псевдогаллюцинации. Это особенная группа расстройств, при которых пациенты испытывают воздействие нереальных зрительных или чаще всего слуховых стимулов, которые ощутимо выделяются из окружающей обстановки. Пациенты могут слышать «голоса», но только внутри своей головы, а закрывая глаза, видеть инопланетян или чудовищ, стоящих позади них.

Один из пациентов так описывал свои переживания: он садился «медитировать» на колени на пол, закрывал глаза, и к нему «являлся демон». Он стоял позади пациента, был с огромными пылающими рогами и мускулистыми руками. В руках он держал огненные цепи, к которым были прикованы мужчина и женщина. Пациент ни разу не видел его перед собой, но «ощущал его присутствие». Он рассказывал это с гордостью, так как такие явления находил признаком своего «величия».

При параноидной шизофрении может возникнуть убеждение, что окружающие их люди изменились. Например, возникает бред отрицательного двойника(синдром Капгра), при котором возникает ощущение, что близкие и знакомые люди были заменены их двойниками – близнецами, клонами, роботами, людьми, изменившими свою внешность. Я наблюдал пациентку, которой показалось, что ее родителей подменили, из-за чего она хотела сбежать из дома, испугавшись их. Встречается также бред положительного двойника(синдром Фреголи), когда пациенты узнают в окружающих людях одного и того же человека, преследующего их. Это убеждение может распространяться и приобретать черты инсценировки, когда пациенты считают всю сложившуюся ситуацию чьей-то постановкой, а пациентов вокруг них – переодевшимися знакомыми. Один из таких пациентов принимал меня за своего приятеля, который зачем-то «нацепил маску».