Арнольд Ван Де Лаар - Разрез! История хирургии в 28 операциях

О существовании камней мочевого пузыря известно с древних времен, примерно тогда же и появились люди, которые занимались их удалением. Уже в V веке до нашей эры грек Гиппократ упомянул в своей клятве ремесло литотомистов. В этой клятве перечисляются все навыки и черты, присущие хорошему врачу. Литотомию Гиппократ приводит в качестве примера того, что непозволительно для врача, потому что он ни в коем случае не должен нарушать основополагающий принцип медицины: не усугублять своими действиями состояние пациента. Тот факт, что прародитель медицины так отчетливо обозначает это как нарушение правила, дает понять, насколько ужасающими были последствия операций литотомистов в Древней Греции.

Тот, у кого никогда не было камня мочевого пузыря, едва ли сможет представить себе, где нужно сделать разрез, чтобы его извлечь. Поскольку камень, блокирующий выход из мочевого пузыря, из-за сдавливания прижимается к дну пузыря, больной, подобный Яну де Доту, будет ощущать, что его будто бы кто-то ухватил за область между анусом и мошонкой. Эта область называется промежность или, на латыни, perineum . Тот, кто достаточно хорошо знаком с анатомией человеческого тела, никогда не будет резать в этой зоне, потому что кровеносные сосуды и сфинктеры расположены слишком близко. Было бы легче добраться до мочевого пузыря сверху, но здесь в опасной близости уже находится живот с кишечником. Однако прежние литотомисты не были знатоками анатомии, а лишь авантюристами с кое-какими умениями, и резали снизу прямо по камню, не учитывая, что могут повредить сам мочевой пузырь. Большинство жертв, переживших вмешательство таких «мастеров», страдали после этого от недержания.

Во времена Яна де Дота существовало два способа удаления камней. «Маленькая» операция с apparatus minor , небольшим инструментарием, и «большая» операция с apparatus major , большим инструментарием. Маленькая операция была описана впервые в I веке нашей эры римским энциклопедистом Авлом Корнелием Цельсом после того, как ее практиковали на протяжении века. Принцип этой небольшой операции достаточно прост. Пациент лежит на спине и поднимает обе ноги. Эта поза до сих пор носит название «литотомическое положение». Затем литотомист вставляет свой левый указательный палец в анус пациента. Так он может нащупать камень мочевого пузыря, который находится рядом с прямой кишкой. Далее проводящий операцию тянет его пальцем в направлении мошонки, просит больного – или другого человека – слегка приподнять мошонку и делает ножом поперечный разрез между мошонкой и анусом, там, где и находится камень. После этого пациент должен как бы выжать камень из своего организма. Литотомист может помочь ему, надавив на живот, или, подцепив камень крючком, вытянуть его. Если до сих пор все складывалось удачно, оперирующий должен спасти пациента от смерти из-за кровопотери, как можно дольше плотно прижимая рану.

Такое оперативное вмешательство было допустимо только для мужчин до сорока лет, потому что примерно в этом возрасте набухала железа, препятствующая проведению операции. Поскольку она относительно положения камня «стояла впереди», что на латыни звучит как pro-status , ее назвали предстательная железа, или простата.

В 1522 году Марианус Санктус Баролитанус описал «большую» операцию, проводимую по новой методике, разработанной его учителем Джованни ди Романис из Кремоны. Теперь не камень двигали к инструменту, а инструменты подводились к камню. Названный по его имени «метод Мариануса» требовал наличия множества инструментов, еще и поэтому он сопряжен с термином « apparatus major ». Вид разнообразных металлических приспособлений часто заставлял пациентов падать в обморок – или даже передумать и отменить операцию. Большая операция тоже проводилась в литотомическом положении, однако мошонка могла находиться в привычном состоянии. Изогнутый стержень вставлялся через пенис в мочевой пузырь. Затем ножом делался вертикальный разрез по средней линии промежности между пенисом и мошонкой. Через рану в мочевой пузырь вводили «горжерет», инструмент в виде зонда с желобом посередине. С помощью него, а также расширителя, щипцов и крючка камень по частям удаляли из органа. Преимущество такой операции заключалось в том, что рана была меньше и риск возникновения недержания, соответственно, ниже.

У де Дота в распоряжении не имелось всех этих причудливых инструментов, поэтому техника процедуры была максимально проста. Он использовал только нож и метод «маленькой» операции с большим поперечным разрезом. Кузнец тайком изготовил себе нож. Прежде чем он приступил к делу, он отправил – и, нужно отметить, правильно сделал – свою «ничего не подозревающую» жену на рыбный рынок. Единственный, кто присутствовал при его операции 5 апреля 1651 года, был его ученик, он поддерживал мошонку Дота. Тульп пишет, что камень во время процедуры был пододвинут левой рукой: «scroto suspenso fratre (мошонку поддерживал его брат), uti calculo fermato sua sinistra (так что камень был зафиксирован его левой рукой)». Из этой кухонной латыни [8] С XVI в. этот термин обозначал язык, пренебрегающий правилами грамматики и словообразования классической латыни, то есть прежде всего латинского языка церкви и средневековых университетов. Так называли плохую латынь, на которой говорили низшие классы в Древнем Риме. – Прим. пер. невозможно сделать точный вывод, кто из них двоих вставлял указательный палец в прямую кишку Яна. Вероятно, Ян попытался сделать все сам, тогда как его ассистент лишь изумленно наблюдал за «операцией». Ян три раза делал разрез, но рана все же была недостаточно широкой. Поэтому он вставил оба указательных пальца (левый, соответственно, тоже) в рану и разорвал ее дальше. Он вряд ли страдал от сильной боли и большой кровопотери, поскольку он прорезал старые шрамы, оставшиеся после предыдущих вмешательств. Наконец, с горем пополам – по мнению доктора Тульпа, бо́льшую роль сыграло везение, нежели разум, – камень вышел из организма пациента. Он оказался довольно крупным – размером с куриное яйцо и весом в четыре унции. Камень вместе с ножом Яна был увековечен на гравюре в книге Тульпа. На иллюстрации можно увидеть яйцевидное изображение с продольным сечением, оставшимся, вероятно, от ножа.

Рана была огромной. В конце концов ею пришлось заняться хирургу, и после этого она еще долгое время гноилась и болела. На портрете, написанном Кэролом фон Савойе через четыре года после героического поступка Яна, кузнеца можно увидеть стоящим (не сидящим) с хитрой улыбкой, камнем и ножом в руке.

Примитивное камнесечение через середину промежности вскоре после отчаянного поступка Яна заменили другими методами, но оно все так же было связано с большой опасностью летального исхода. В том же году, когда де Дот вырезал камень из своего мочевого пузыря, во Франции родился некий Жак Болье. Путешествуя по Европе, он проводил «большие» операции под именем брат Жак и, таким образом, построил свою карьеру в Амстердаме в начале XVIII века. Уровень смертности снизился, как и количество осложнений, разрез можно было делать еще меньше, а сам процесс извлечения камня стал более точным. В 1719 году Джон Дуглас выполнил первый sectio alta – «высокий разрез» через нижнюю часть живота. Такой подход был запретным из-за предостережения Гиппократа о том, что травма на верхней части мочевого пузыря всегда будет смертельной. Но он ошибался. В XIX веке камнесечение было практически полностью вытеснено трансуретральной литотрипсией – этот сложный термин обозначает дробление (трипсия) камня (лито) через (транс) мочеиспускательный канал (уретра). С помощью тонких щипцов и рашпиля, которые вводили в мочевой пузырь через пенис, камень вслепую, практически на ощупь, захватывали, сдавливали и «раскалывали» на маленькие кусочки. В 1879 году в Вене изобрели цистоскоп, оптический инструмент, с помощью которого можно было осматривать мочевой пузырь через уретру, что значительно упростило процесс удаления камней мочевого пузыря. Однако наиболее эффективным способом борьбы с этим заболеванием стало профилактическое лечение. Современная привычка ежедневно менять нижнее белье сделала больше для борьбы с этой бедой человечества, чем любые новые хирургические методы. Поэтому настоящее камнесечение сегодня выполняется крайне редко, а разрезы в области промежности и вовсе перестали делать. Кроме того, этот вид операций сейчас относится уже не к хирургии, а к урологии.