Шервин Нуланд - Врачи [Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству] [litres]

Краеугольным камнем его философии было то же рациональное понимание, с которым современные врачи подходят к проблемам больных людей. При таком взгляде болезнь следует рассматривать как борьбу между природой и тем, что можно назвать причиной патологии. Роль врача заключается в том, чтобы наблюдать за этим сражением достаточно внимательно, чтобы определить благоприятный момент для вмешательства, которое в большинстве случаев должно быть минимальным, если вообще требуется. При этом необходимо помнить, что диапазон разнообразных болезней очень велик: от простуды до рака.

Последователи Гиппократа понимали, что сила, которую он называл природой, по своей сути является созидательной, конструктивной и целебной; человеческое тело само стремится вылечить себя. Только при стечении необычных обстоятельств патологические процессы могут подавить естественную склонность организма к восстановлению сбалансированного состояния здоровья. Руководящим принципом современного врача и его профессиональной деятельности остается тот же, которому доверяли греческие мудрецы. Встречающийся в различных сочинениях корпуса, наиболее четко он сформулирован в книге «Эпидемии» (I, II): «Помоги или, по крайней мере, не навреди». По причинам, которые станут очевидными в следующих главах, это фундаментальное напутствие дошло до нас в латинском переводе: Primum non nocere – прежде всего, не навреди.

Один из мыслителей нашего времени высказал ту же мысль о целительной силе природы в словах, пусть не таких громких, но не менее глубоких, несмотря на их простоту. Около пятнадцати лет назад в августовских окрестностях Йельской корпорации величайший из исследователей биологии Льюис Томас в нескольких предложениях выразил весь опыт своей и, без сомнения, моей работы в клинике. Я не помню точно его слова, но могу с легкостью воспроизвести их сейчас, так как манера его изложения отличается чудесным лиризмом и афористической точностью. Вероятно, его фраза прозвучала так же, как она написана в его эссе Your Very Good Health:

Великий секрет, известный терапевтам и их женам [а в наши дни и их мужьям тоже], но до сих пор скрытый от широкой общественности, заключается в том, что большинство вещей становятся лучше сами по себе. На самом деле, утром все кажется лучше.

Каким образом природа достигает исцеления, и чем врач может помочь ей? Заболевание приводит к тому, что один из четырех гуморов начинает доминировать над другими, и пациент не может выздороветь, пока избыточная жидкость не удалена из его организма. Чтобы справиться с этой задачей, тело использует свое «врожденное тепло», стараясь преобразовать вредный избыток гумора в такую форму, которая может быть безболезненно выведена. Этот процесс был назван пепсисом, или перевариванием, и его результатом считали образование таких широко известных выделений, как мокрота, гной, диарея, кишечные кровотечения и носовая слизь. Если переваривание проходило успешно и болезненный материал был надлежащим образом выведен, пациент выздоравливал; если нет, он умирал. Выделение конечного продукта могло быть быстрым и обильным. В подобном случае говорили о наступлении кризиса. Если все происходило постепенно, процесс называли лизисом. По сути, это война между болезнью и внутренними защитными силами пациента. Греческий врач не обладал обширными фармацевтическими или физическими ресурсами, чтобы помочь природе сделать ее работу. Изучая различные выделения тела, он искал свидетельства переваривания и внимательно наблюдал за признаками лизиса, кризиса или приближающейся смерти. Согласно самой главной доктрине медицинской концепции Гиппократа, основной задачей врача было достичь мастерства в искусстве прогнозирования дальнейшего течения заболевания. Учитывая условия, в которых целителям приходилось работать в те времена, такой навык был весьма полезен. В обществе, где не предусматривалось ни лицензирования, ни другого определенного способа доказать свою квалификацию, опытному врачу был нужен какой-нибудь способ выделиться среди других претендующих на звание целителя. В те дни большинство врачей проводили свою жизнь в разъездах, путешествуя с места на место и предлагая свои услуги так же, как странствующие мастеровые. Если в каком-то поселении дела шли хорошо, доктор мог задержаться там до тех пор, пока потребность в его заботах не шла на убыль. В такой ситуации необходимо было быстро завоевывать репутацию, чтобы пациенты знали, что будут иметь дело с хорошо обученным мастером искусства исцеления. А какой способ для этой цели может быть лучше, чем составление точного прогноза?

В школе Гиппократа самым важным предметом считалось изучение течения и проявлений заболевания. Уровень развития науки позволял Гиппократу достигнуть экспертного знания эволюции клинических синдромов. Он понимал, что некоторые симптомы часто объединяются в конкретные группы и определенные стадии болезни предсказуемо наступают вслед за вызывающими их состояниями. Несомненно, что Гиппократ обладал достаточными знаниями для составления прогноза и был полон энтузиазма в оказании помощи больным людям. Сегодня хорошо известно, что врач, уверенный в своем мастерстве, оказывает этим услугу не только самому себе, но и пациенту. Нет никакого божественного откровения в том, что доверие пациента к врачу является одним из кардинальных факторов в искусстве исцеления. Говоря словами нашего древнего автора:

Некоторые пациенты, зачастую осознавая всю опасность своего состояния, легко выздоравливают просто в силу уверенности в компетенции своего врача.

Справедливость этого афоризма Гиппократа хорошо иллюстрирует история болезни, приведенная ниже. В истории, которую вы сейчас прочтете, нет ничего уникального – любой опытный врач мог бы вспомнить немало подобных случаев.

Двадцать пять лет назад я был одним из нескольких врачей тогдашнего капеллана Йеля, харизматичного (это слово часто использовалось в те стремительные дни Камелота Кеннеди) Уильяма Слоуна Коффина. После особенно жесткой кампании по защите гражданских прав Билл Коффин, измученный от пребывания в ужасной тюрьме Миссисипи, вернулся в Нью-Хейвен с лихорадкой и кашлем. Капеллан вызывал восхищение удивительной природной физической и моральной стойкостью, но состояние ухудшалось несколько дней подряд, что заставило его уступить и позволить перевезти себя в Йельскую больницу Нью-Хейвен.

Там обнаружили, что его состояние обусловлено тяжелой формой стафилококковой пневмонии со скоплением большого количества гноя в груди. В течение нескольких дней исход оставался неопределенным, так как его температура держалась около сорока и его болезнь упорно сопротивлялась как усилиям специалистов по инфекционным заболеваниям с их антибиотиками, так и моим гнойным иглам и трубкам для удаления гноя. Наконец стало очевидно, что только серьезная и рискованная операция спасет его жизнь. Приняв это трудное решение и обсудив его с пациентом, я назначил операцию на следующее утро, в среду. Во вторник вечером изматывающая силы больного лихорадка внезапно прекратилась, как будто закончилось некое чудодейственное переваривание, и в предпоследний момент перед опасным хирургическим вмешательством наступил кризис. Операция была отменена, и в ходе последующих дней капеллан продолжал быстро восстанавливаться. Никто из нас никогда не сможет сказать, какое средство встряхнуло иммунную систему нашего критически больного пациента. А возможно, мы просто ошиблись в оценке его состояния.