Шервин Нуланд - Врачи [Восхитительные и трагичные истории о том, как низменные страсти, меркантильные помыслы и абсурдные решения великих светил медицины помогли выжить человечеству] [litres]

Наблюдение 2. В то время как послеродовая лихорадка неистово бушевала в больнице, в Вене подобной эпидемии не наблюдалось. Среди матерей, рожавших дома, смертность была на очень низком уровне; и даже женщины, разрешившиеся от бремени самостоятельно в переулках и на улице, практически все оставались живы.

Наблюдение 3. Годовая статистика показала, что нет никакой прогнозируемой связи между смертностью, погодой или временем года.

Наблюдение 4. Чем тяжелее травма шейки матки и самой матки во время родов, тем больше вероятность развития послеродовой лихорадки.

Наблюдение 5. После открытия палаты, которая некоторое время пустовала, всегда следует период времени, в течение которого не бывает смертельных случаев.

Из описанных наблюдений Земмельвейсу стало ясно, что причиной лихорадки не являются ни эпидемия, ни миазм. Объяснение было найдено благодаря одному непонятному факту, имевшему отношение к обоим подразделениям.

Пока Земмельвейс размышлял над полученными данными, пытаясь определить решающий фактор, в Венской медицинской школе произошла ужасная трагедия. Кольлецки, любимый всеми студентами преподаватель судебной патологии, случайно порезался во время вскрытия и вскоре умер от раневой инфекции. Земмельвейс, лишь девять месяцев назад потерявший отца, обезумел от горя. Последующие события лучше всего описывают слова, написанные им четырнадцать лет спустя:

Абсолютно разбитый, я напряженно размышлял о проблеме, пока внезапно мне в голову не пришла мысль, которая сразу все прояснила: послеродовая лихорадка и смерть профессора Кольлецки были результатом одних и тех же патологических анатомических изменений. Если в случае профессора Кольлецки… септические изменения… возникли из-за загрязнения раны частицами трупа, то и послеродовая лихорадка должна происходить из того же источника… В реальности же частицы трупа были обнаружены на руках студентов и лечащих врачей.

В центральной больнице каждый студент и каждый преподаватель вскрывали по несколько трупов ежедневно в соответствии с составленной Рокитанским весьма насыщенной учебной программой. После вскрытия руки просто споласкивали, тщательно не мыли. Земмельвейс нашел объяснение: передача, выражаясь его словами, «невидимых трупных частиц, узнаваемых только по запаху» являлась причиной послеродовой лихорадки.

По теории Земмельвейса получалось, что послеродовая лихорадка не относилась к специфическим заболеваниям, подобно оспе; она представляла собой ряд патологических изменений в органах и тканях, вызванных гнойным материалом, перенесенным руками медицинского персонала. В отличие от оспы, которая могла развиваться только при наличии другого больного с этим заболеванием, патологические изменения вследствие послеродовой лихорадки могли быть результатом контакта с любым источником гноя: будь то больная роженица, гнойный труп, вскрытый фурункул или инфицированная простыня. При этом речь идет только о гнойном материале животного происхождения (бактериальном гное), из какого бы источника ни исходило заражение.

В то же время американец Оливер Уэнделл Холмс, а также несколько английских врачей описывали эту проблему как специфическое заразное заболевание, которое может передаваться по воздуху, или, иначе говоря, без обязательного присутствия того, что Земмельвейс называл «гнойным материалом животного происхождения». Действительно, в 1843 году Холмс (с работой которого Земмельвейс не был знаком) подошел довольно близко к определению причины развития послеродовой лихорадки и даже размышлял о том, что он назвал вирусом. Но только Земмельвейс действительно понимал, что для заражения необходимы три фактора: источник гнойного материала, средство его физического переноса от источника и непосредственный контакт с жертвой и травмированной поверхностью, например, слизистая внутренней поверхности послеродовой матки или порезанный палец. Как говорил Земмельвейс, «послеродовая лихорадка является переносимой, а не заразной болезнью». Возвращаясь к очень наглядной аналогии с оспой, только оспа может вызвать другой случай оспы, и это то, что подразумевается под инфекцией. Абсцесс зуба или инфицированный рак матки не может вызвать оспу. Но гной от них может вызвать послеродовую лихорадку.

Используя свои полномочия помощника Клейна, Земмельвейс ввел для персонала простое правило: обязательное мытье рук в растворе хлора до такого состояния, когда кожа становилась скользкой и трупный запах полностью исчезал. За 1848 год – первый целый год проводимой Земмельвейсом профилактики – уровень смертности в первом подразделении составил 1,2 процента и 1,3 процента во втором подразделении, то есть были достигнуты вполне сопоставимые беспрецедентные результаты. В апреле 1847 года, последнем месяце до введения новых правил, процент умерших после родов матерей на руках (вполне буквально) у их врачей был 18,3! Таким образом была установлена причина и способ профилактики послеродовой лихорадки. Доктрина была простой, логичной и согласовывалась с каждым выводом, сделанным Земмельвейсом. Она была идеальным воплощением исследовательских приемов, которым он научился у Рокитанского, и методов рассуждения, которым его обучил Шкода. В целом его концепция олицетворяла триумфальную мощь эмпирического подхода в клинической медицине, представленного врачами-гиппократиками, и получившего новую жизнь благодаря французским медикам.

Недальновидные акушеры больше не могли сознательно игнорировать разницу в показателях смертности двух подразделений или вносить путаницу в статистику, переводя пациенток из гинекологических подразделений умирать в палаты общего отделения больницы. Объяснение было найдено, но оно предполагало тяжкое обвинение и необходимость замены старых методов новыми. Для многих акушеров, в течение долгих лет испытывавших угрызения совести перед лицом мучительной беспомощности сократить послеродовую смертность, эта теория была приговором к невыносимому чувству вины.

Однако как воплощение философии молодых профессоров Венской медицинской школы теория Земмельвейса была знаменем, вокруг которого они могли сплотиться в борьбе за свержение старого руководства факультета и поддерживающих его министров правительства. Знаменитый венский хирург Теодор Бильрот спустя тридцать лет после этих событий писал, что термин «академическая свобода», который так часто используется в наши дни, впервые вошел в употребление в 1848 году. Бильрот писал о старшем консервативном профессорско-преподавательском составе Венского университета как о

поколении, воспитанном в интеллектуальной смирительной рубашке с темными очками на глазах и ватой в ушах. Молодые люди, с головокружительной быстротой менявшие основы мировоззрения, и старики, формирование убеждений которых под гнетом постоянного правительственного надзора мешало принять им новые теории, чувствовали, как привычный мир вокруг них становится иным, и ждали скорого конца света.