Вячеслав Рындин - Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

Одно из противоречий заложено не медиками, а политиканами. Кто-то из них вякнул:

«Инфицирование ВИЧ – это не болезнь. ВИЧ-инфицированных людей нужно лечить так же, как и ВИЧ-неинфицированных!»

Глупость несусветная, происходящая из грамматической ошибки.

Да, ВИЧ-инфицированные люди нуждаются в медицинской помощи так же, как и ВИЧ-неинфицированные. Но к диагностике заболеваний у ВИЧ-инфицированных людей нужно подходить по-другому, лечить их нужно по-другому.

Конечно, научная ценность моих наблюдений относится, по шутливой шкале членов Русского Суржинета, к 12-му уровню достоверности: «Мой опыт (в количестве 1–2–3–4–5) показывает…», но опыт одного хирурга + опыт ещё одного хирурга уже будет опытом двух… Ну, и т. д. Когда дойдем до третьего десятка, люди начнут задумываться. Так было всегда. В эпоху Интернета накопление и обобщение коллективного опыта идёт быстрее.

Туберкулёзный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов) каждый хирург запоминает с первого случая – при разрезе такого лимфатического узла видна казеозная (творожистого типа) масса.

В тюрьме ко мне на приём пришёл ВИЧ-позитивный парень с подмышечным узлом величиной с кулак.

«Обусловленная ВИЧем лимфома (злокачественная опухоль лимфатической ткани)», – решил я.

Иссекаю узел и вскрываю его: «рыбье мясо» – типичный для злокачественных опухолей вид ткани.

Через неделю приходит результат гистологического исследования: «Туберкулёзный лимфаденит».

Какое-то время в среде не шибко грамотных врачей бытовало мнение (навеянное высказываниями политиков, возможно?), что сам ВИЧ не вызывает морфологических изменений в тканях.

Ну, ещё как-то смирились эти доктора с тем, что ВИЧ может вызывать увеличение околоушных слюнных желёз. Поражать лицевой нерв – с перекосом лица.

Дальше пошло-поехало… Описаны случаи ВИЧ-обусловленного менингита.

Я не ас хирургии поджелудочной железы и у простых-то алкоголиков, а тут попалась на глаза литература о ВИЧ-обусловленном панкреатите – ещё не легче!

И, наконец, свершилось, что называется: в этом месяце дважды пришлось оперировать больных с тяжёлыми формами такого панкреатита.

Большого понимания происходящего ко мне с этим опытом не пришло, но какой-то прогресс всё же наметился. Желающим меня осудить присылаю персональное приглашение сделать эту работу за меня – никто из местных хирургов особого рвения не проявил.

Звонят из тюрьмы:

– Доктор Рындин, это доктор Рамбуда. Слушай, у нас тут сложность – ВИЧ-позитивный больной с кишечной непроходимостью. Артериальное давление низкое.

У меня «внутренний голос» сработал:

– Слушай, доктор Рамбуда, а он в сознании?

– Не очень…

– Ну, если он живым доедет, то давай его в Манквенг-госпиталь – я подъеду немедленно.

Мне звонят из Манквенга через 2 часа.

Приезжаю. Больной страшно запущен: жестокое обезвоживание, и ни одной внутривенной линии . На сгущение крови указывает высокая концентрация гемоглобина – 18,0 г/дл.

Отсутствие мочи + высокая концентрация мочевины и креатинина в крови – это раннее осложнение панкреатита. Больной не контактен.

Ставлю ему катетер в подключичную вену и передаю под опеку тётки-анестезиолога для реанимации:

– Доктор Нчия, на эту ночь вы – специалист по интенсивной терапии, так я вас и запишу в счёте за лечение больного, и так я вам буду платить прямо завтра. Ваша задача – довести больного до операбельной кондиции.

Утром больной лишь чуть-чуть стал лучше, но живот надут горой.

Сознание его на уровне идиотии. Разговариваю с другим анестезиологом:

– Саймон, по моему глупому разумению, больной не очень-то выходит из стадии септического шока, связанного, скорее всего, с панкреонекрозом. Как ты думаешь, он перенесёт операцию?

Саймон:

– Я дам наркоз, а ты думай.

Звоню в тюрьму доктору Рамбуде:

– Енок, если больного не оперировать, он точно умрёт – не сегодня, так завтра. Если я его прооперирую, он тоже, скорее всего, помрёт. Но, может, и выживет. Я чего боюсь-то: а если там первичным является аппендицит разорванный какой-нибудь? Доложи своему тюремному начальству мои мысли, а потом звони мне.

Начальство быстро-быстро дало добро на операцию.

Чёрт, всё это похоже на приглашение сделать прижизненную аутопсию.

Какова была цель задуманного мною хирургического вмешательства?

На спасение больного у меня особых надежд не было. Я действительно боялся, что там может оказаться нечто, чего я не предполагал – такое в нашем хирургическом деле бывает сплошь и рядом.

Каков был мой план операции при условии, что у больного действительно некротический панкреатит?

У меня была программа-минимум. Поскольку панкреатогенный перитонит – это химический ожог брюшной полости, то следует, по моим представлениям, отмыть живот, наладить его постоянное промывание после операции с отведением жидкости из брюшной полости.

Начинаю операцию с небольшого разреза: полный живот жидкости, по цвету и консистенции напоминающей молочный кисель. Первая мысль о туберкулёзном лимфадените с истечением лимфы в живот.

(При перечитывании настоящего текста обратился за консультацией к книге под редакцией Moshe Schein, Paul N. Rogers «Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery» – Second Edition – Springer – 18 Acute Pancreatitis. Там я открыл, что мой «молочный кисель» назван авторами porridge’м – овсяной кашей [20] Интересно, что в желании наиболее наглядно описать самые гнилые и вонючие жидкости человеческого тела, учёные-медики дают им кулинарно-гастрономические названия: кровавый понос – малиновое желе, амебный гной печени – анчоусная паста, кровавая рвота – кофейная гуща и т. д. .)

Расширяю разрез: огромные участки жирового некроза на серозном покрове (брюшине) кишечника, брюшине кишечной брыжейки и сальника, геморрагический выпот во всём забрюшинном пространстве…

Не совсем понятна причина чрезмерного раздутия слепой и восходящего отдела толстой кишки… Ага – вот она, эта причина: брыжейка поперечной ободочной кишки воспалительно инфильтрирована, этот инфильтрат распространяется на саму кишку, вызывая её функциональную непроходимость. С подобными изменениями толстой кишки я давным-давно встречался в Анголе при фульминантном амёбном колите: забыл мудрёное название такой неперистальтирующей толстой кишки – что-то типа «водосточной трубы»…

Прохожу в загастральное пространство для осмотра поджелудочной железы: тут тоже подсерозный геморрагический инфильтрат + участки жирового некроза. Это панкреонекроз или ещё нет? Вскрываю капсулу железы – потекло кроваво-молочное желе. Я не решаюсь очищать ложе поджелудочной железы – сизифов труд с опасностью получить нескончаемое, до смерти, кровотечение. Пусть научная публика меня осудит, но я говорю анестезиологу Саймону и ассистенту Рафаэлю: