Дарья Зайниев - С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города

Над кукушкиным гнездом: неудобные вопросы психиатрии

Трудности, связанные с диагностикой и определением нормы, — не единственный камень в огород психиатрии. Вторая по важности претензия критиков — психиатрические методы лечения проносят скорее вред, чем пользу, и вообще действуют как тоталитарная машина подавления, а не как средство максимальной интеграции нестандартных людей в социум. Общество со своей стороны до сих пор не всегда способно разделять моральные и медицинские оценки в отношении психически нездоровых людей и склонно преувеличивать их потенциальную опасность.

Темное прошлое

Психиатрия долгое время была не в ладах с гуманизмом — трудно забыть кандалы и избиения в Бедламе, насильственную стерилизацию и эвтаназию в нацистской Германии или популярную в 1940-х лоботомию. Но если так рассуждать, можно вспомнить, что христианство в свое время отметилось в истории значительными кровопролитиями — но ведь это не означает, что теперь надо с подозрением глядеть на каждого священника. По мере появления новых знаний и развития общества меняются и подходы. Главное — способность признавать ошибки и делать из них выводы, а в этом плане прогресс в психиатрии заметен, хотя еще и есть над чем работать.

Добавим, что далеко не все методы лечения на деле так ужасны, как мы их себе представляем. Взять хотя бы оскаро­носную роль харизматичного преступника Макмерфи в исполнении Джека Николсона в фильме «Пролетая над гнездом кукушки». В конце истории главный герой проходит лоботомию и представляется нам беспомощным и слабоумным, а сама психиатрическая больница символизирует тюрьму с медсестрами-надсмотрщицами. Однако созданная Милошем Форманом картина имеет мало общего с реальностью даже психиатрических больниц 1960-х гг. Хотя бы потому, что последняя лоботомия в Орегонской больнице, где проходили съемки, случилась в 1958-м41. Кроме того, лоботомия (или, как врачи ее называют, «лейкотимия») была адекватным методом для своего времени. Большинство ключевых лекарств (транквилизатор диазепам, антидепрессант амитриптилин, нейролептик хлорпромазин) были открыты лишь в 1950-х гг., а до этого времени психиатры не имели практически никаких фармацевтических инструментов лечения. Поскольку лейкотимия прописывалась обычно тяжелым больным, альтернативой ей было приковывание к кровати или содержание в холодной воде. Результаты обнадеживали: исследование 1961 г., рассматривавшее 9284 случая лоботомии, показало, что 69% больных после операции стало легче, а ухудшения наблюдались лишь у 6%42. Отметим, правда, что и требования к исследованиям в те годы были менее строгими — но, опять-таки, на том этапе развития психиатрии это был прогресс. К слову, за изобретение лоботомии португалец Эгас Мониц получил Нобелевскую премию в 1949-м, причем комиссия отказалась ее отзывать спустя полвека, даже несмотря на все споры вокруг его методов43. Кроме того, психиатрия даже не отказалась полностью от «хирургических» методов лечения, поскольку у этого направления есть перспектива. Ученые из отделения нейрохирургии Медицинской школы Сан-Пауло проанализировали 56 случаев лейкотимии. Они пришли к выводу, что аккуратные хирургические вмешательства (со времен лоботомии врачи научились проводить операции на мозге точнее, без заметных побочных эффектов, за счет минимальной инвазии) приводят к улучшениям в 57% случаев шизо­френии. Причем речь идет о сложных больных, которым фармакотерапия не помогла44.

Еще одна страшилка, встречавшаяся в фильме Формана45, — электросудорожная терапия (ЭСТ). Пациенту пропускают электрический ток через мозг, чтобы вызвать судорожный припадок, схожий с эпилептическим. В фильме «Пролетая над гнездом кукушки» эта процедура воспринималась больными как наказание, а не как лечение, и стороннему наблюдателю действительно может стать жутко только от самого описания процедуры. Тем удивительнее, что это один из самых эффективных инструментов в арсенале современной психиатрии46. В основном он применяется для лечения тяжелых и устойчивых к медикаментозному лечению депрессий47, хотя некоторые ученые предлагают использовать его в качестве первой линии лечения48, поскольку ЭСТ практически не имеет противопоказаний. Также она дает немного побочных эффектов (за исключением возможных проблем с памятью49) и значительно эффективнее фармакотерапии50 при правильном применении51, причем, возможно, способна эффективно лечить не только депрессию52. Единственное, что препятствует ее применению, — большая стигма и негативное восприятие такого вида лечения53. Росту предубеждений в отношении этой процедуры способствовала история самоубийства Эрнеста Хемингуэя. «Это было прекрасное лечение, но мы потеряли пациента», — вспоминал близкий друг писателя киносценарист Аарон Эдвард Хотчнер. Возможно, Хемингуэй покончил с собой из-за неаккуратно проведенной ЭСТ, но не стоит забывать, что, помимо нее, анамнез Эрнеста включал в себя много других факторов риска: артериальную гипер­тензию, травму головы, алкоголизм и биполярное расстройство, осложненное нарциссическим расстройством личности54, 55. Кроме того, ЭСТ не помешала, например, продюсеру Сэму Филипсу открыть миру Элвиса Пресли, Рэя Харрисона и Джонни Кэша56, Иву Сен-Лорану — стать одним из самых известных модельеров57, а создатель бибопа Бад Пауэлл выпустил свои лучшие джазовые записи почти сразу после выписки из госпиталя58.

Психофармакологическое лобби

Одно из популярных обвинений со стороны антипсихиатрического движения заключается в том, что психиатры подкуплены производителями лекарств и из-за этого практикуется повальная гипердиагностика или просто выдумывание несуществующих заболеваний с целью подсадить как можно большее число людей на «спасительные» таблетки. Нельзя сказать, чтобы эти обвинения были безосновательны, — конечно, производители психотропных препаратов заинтересованы в расширении рынка, и кое-где они преуспевают. В связях с фармацевтическим лобби бывали уличены как специалисты, участвовавшие в создании диагностических справочников, так и эксперты, исследовавшие действие медицинских препаратов (в 2008 г. в скандале оказались замешаны трое гарвардских ученых, продвигавших новые нейролептики как способ лечения биполярного расстройства у детей, — в ходе расследования выяснилось, что каждый получил более $1 млн от производителя59). Но, к счастью, все же нет достаточных оснований считать, что влияние фармкомпаний доросло до уровня заговора: как и практически в любой сфере, в психиатрии существует много групп интересов и разнонаправленных тенденций, которые нельзя свести к одному полюсу силы.