В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2

В 1995 г. Европейской группой по иммунологической характеристике лейкозов (European Group for the immunological characterization of leukemias, EGIL) была предложена

классификация острых лимфобластных лейкозов по иммунологическому принципу. В

соответствии с EGIL-классификацией их подразделяют на Т- и В-линейные лейкозы (табл.

14-14).

Таблица 14-14.EGIL-классификация острых лимфобластных лейкозов

(ОЛЛ)

Хронически

е лейкозы.Несколько упрощенно классификацию хронических лейкозов можно

представить в следующем виде. 1. Хронические миелопролиферативные лейкозы:

Хронический миелолейкоз

• Ph-позитивный (типичный, взрослый тип)

• Ph-негативный (атипичный, ювенильный тип) Хронический миеломоноцитарный лейкоз

Хронический нейтрофильный лейкоз Хронический эозинофильный лейкоз Хронический

базофильный лейкоз

Хронический тучноклеточный лейкоз Истинная полицитемия (эритремия) Тромбоцитемия

Хронический идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз)

2. Хронические лимфопролиферативные лейкозы:

В-клеточные хронические лимфолейкозы Хронический лимфолейкоз Волосатоклеточный

лейкоз Парапротеинемические гемобластозы

• Множественная миелома (миеломная болезнь)

• Макроглобулинемия Вальденстрема

• Болезни тяжелых цепей

Т- и ЕК-клеточные (из ЕК-клеток - естественных киллеров) хронические лимфолейкозы

Болезнь Сезари (лимфоматоз кожи)

Лейкоз из больших гранулосодержащих лимфоцитов (ЕКклеток)

В отличие от острых лейкозов моноклоновая («доброкачественная») стадия хронических лейкозов

является более продолжительной (годы, десятилетия). В развитии хронических лейкозов

выделяют хроническую фазу, которая характеризуется длительным компенсированным течением, и фазу бластной трансформации, проявляющуюся бластным кризом с резким увеличением

количества бластных клеток в костном мозгу и периферической крови (более 30%),

прогрессированием анемии, тромбоцитопении и формированием внекостно-мозговых

лейкемических инфильтратов.

Клинико-лабораторная картина хронических лейкозов характеризуются разнообразием

признаков, строго специфичных для определенной формы заболевания. Наиболее

распространенными вариантами хронических лейкозов являются хронический

миелолейкоз, хронический миеломоноцитарный лейкоз, эритремия, сублейкемический

миелоз, хронический лимфолейкоз, парапротеинемические гемобластозы и лимфоматоз

кожи.

Хронический миелолейкоз. Одно из самых частых заболеваний в группе лейкозов.

Морфологическим субстратом хронического миелолейкоза (ХМЛ) являются зрелые и

созревающие клетки гранулоцитарного ростка кроветворения (лейкоэритробластическое

отношение в костном мозгу увеличивается до 20:1 при 2:1-4:1 в норме). По современным

представлениям ХМЛ возникает в резуль-

тате соматической мутации в стволовой клетке-предшественнице миелопоэза, что в 85-95% случаев приводит к образованию хромосомного маркера - Ph'-хромосомы (см. рис.

14-12), являющейся продуктом делеции хромосомы 22 или транслокации дистальной

части длинного плеча хромосомы 22 на хромосому 9. У детей ХМЛ встречается в двух

вариантах - с филадельфийской хромосомой в кариотипе лейкозных клеток (взрослый тип

заболевания) и без нее (ювенильный тип).

Течение хронического миелолейкоза как у взрослых, так и у детей разделяют на стадии

или фазы заболевания в зависимости от степени зрелости клеточного состава крови. В

хронической фазе типичного ХМЛ общее количество лейкоцитов в периферической крови

колеблется от 50-109/л и более (у 25% больных - более 350-109/л). Отмечается

нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным ядерным сдвигом влево: обнаруживаются

единичные миелобласты (2-3%), промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочко- и

сегментно-ядерные формы гранулоцитов. Количество промиелоцитов и миелоцитов

увеличивается по мере прогрессирования болезни при одновременном уменьшении числа

палочкоядерных и сегментно-ядерных форм гранулоцитов. Отмечаются выраженная

эозинофилия и базофилия (эозинофильно-базофильная ассоциация). В гранулоцитах

обнаруживаются признаки дегенерации - псевдопельгеризация, низкая активность

щелочной фосфатазы. У детей ювенильная (Ph-негативная) форма ХМЛ характеризуется

высоким моноцитозом и тромбоцитопенией. В период бластной трансформации

происходит резкое «омоложение» лейкоцитарной формулы за счет увеличения числа

промиелоцитов и миелобластов (не менее 30%), прогрессирует цитопения (анемия, лейко-и

тромбоцитопения), возникают лейкемические инфильтраты в коже, лимфоузлах, миокарде и

других органах. При кариологическом исследовании выявляется поликлоновость патологических

клеток (анэуплоидия), которая является основным признаком терминальной стадии - новым

этапом опухолевой прогрессии.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз характеризуется гиперклеточностью костного

мозга за счет увеличения количества незрелых и зрелых клеток гранулоцитарного и

моноцитарного ряда (промоноцитов, моноцитов). Миелобласты и монобласты составляют

не более 5% от общего числа миелокариоцитов. В периферической крови обнаруживаются

незрелые клетки нейтрофильного ряда (не более 10% от общего количества лейкоцитов), промоно-

циты, реже - бласты. В гранулоцитах - псевдопельгеризация, «истощение» зернистости в

цитоплазме, отрицательная реакция на миелопероксидазу, низкая активность

лейкоцитарной щелочной фосфатазы. В сыворотке крови и моче устанавливается высокое

содержание лизоцима.

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза). Заболевание опухолевой природы, характеризующееся относительно доброкачественным течением. Источником роста

опухоли является клетка-предшественница миелопоэза, основной субстрат опухоли -

эритроциты. Наиболее характерны изменения со стороны периферической крови:

количество эритроцитов достигает (6-12)-1012/л, уровень гемоглобина - 180-220 г/л, показатель гематокрита увеличивается до 60-80%. Уровень эритропоэтина в крови и моче

в отличие от симптоматических эритроцитозов остается нормальным. Имеются лейко- и

тромбоцитоз, уменьшается СОЭ, возрастает вязкость крови. Важным диагностическим

признаком является увеличение массы циркулирующих эритроцитов, опосредующее

гиперемию кожи и слизистых, окклюзию микрососудов и связанные с ней головные боли, боли в суставах, позвоночнике, эпигастрии и др.