В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2

Сублейкемический миелоз характеризуется гиперклеточностью костного мозга за счет

гиперплазии гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков, а также

миелофиброзом и миелосклерозом, при прогрессировании которых клеточность костного

мозга постепенно снижается. В крови обнаруживаются незрелые клетки гранулоцитарного

ряда, гипо- и гиперсегментированные нейтрофилы, миелобласты (1-5%). Количество

тромбоцитов варьирует. Нередко выявляются крупные гипогранулярные тромбоциты:,

аномальные мегакариоциты и их фрагменты. Гематологическими признаками

сублейкемического миелоза, позволяющими дифференцировать его с ХМЛ, наряду с

выраженным фиброзом и склерозом костного мозга, являются: увеличение общего

количества лейкоцитов в крови не более 50-109/л (при ХМЛ более 50-109/л), умеренная

базофилия при нормальном содержании эозинофилов (при ХМЛ сочетанное увеличение

количества базофилов и эозинофилов - эозинофильно-базофильная ассоциация)и

высокая активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах (при ХМЛ активность лейкоцитарной

щелочной фосфатазы низкая).

Хронический лимфолейкоз. Это опухоль иммунокомпетентной ткани, состоящая

преимущественно из зрелых лимфоцитов, пред-

ставленных в большинстве случаев В-клетками. Характерен лейкоцитоз; в мазках крови

преобладают зрелые узкоцитоплазменные лимфоциты, содержание которых может

доходить до 80% и более. Важным признаком служит появление дегенеративных форм

лимфоцитов - теней Гумпрехта (результат раздавливания качественно неполноценных

лимфоцитов при приготовлении гематологических мазков), голых ядер лимфоцитов и

форм Ридера. Количество лимфоцитов в костном мозгу составляет не менее 30% всех

миелокариоцитов. Разрастание лимфоидной ткани имеет место в лимфатических узлах, селезенке и печени, что сопровождается увеличением указанных органов.

Функциональная неполноценность образующих опухоль лимфоцитов приводит к

нарушению иммунологического гомеостаза у больных, что, в свою очередь, становится

причиной аутоиммунных конфликтов (аутоиммунные гемолитические анемии и

тромбоцитопении); инфекционных осложнений (вследствие нарушения

антителообразования) и т.д.

В отличие от хронического миелолейкоза бластные кризы наблюдаются крайне редко, не

развивается также вторичной резистентности к цитостатическим препаратам.

Парапротеинемичские гемобластозы. К парапротеинемическим гемобластозам относятся

миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома), макроглобулинемия

Вальденстрема и болезни тяжелых цепей - опухоли В-клеточного происхождения. Главной

особенностью данных лейкозов является сохранение способности В-клеток к дифференцировке

до стадии иммуноглобулинсекретирующих клеток. При этом секретируемые ими

иммуноглобулины отличаются однообразием структуры (моноклональные парапротеины), что

объясняется их происхождением из одного клона опухолевых клеток. Парапротеины

соответствуют разным вариантам нормальных иммуноглобулинов (чаще IgG или IgM), отличаясь

от них строгой однотипностью тяжелых и легких цепей, либо представляют собой структурно

аномальные молекулы иммуноглобулинов (изолированные фрагменты тяжелых цепей,

свободные легкие цепи).

При множественной миеломеимеет место диссеминированная злокачественная

пролиферация клона В-лимфоцитов на уровне плазматических клеток. Множественная

миелома составляет около 1% всех злокачественных новообразований, частота

встречаемости миеломной болезни колеблется в разных этнических группах

от 1 до 10 на 100 000 населения. Плазматические клетки наиболее часто пролиферируют

диффузно по костному мозгу, но иногда формируют солитарную опухоль, называемую

плазмоцитомой. Из-за остеолитических повреждений, обусловленных продукцией

опухолевыми клетками остеокластактивирующих факторов (IL-1, TNF-α, TNF-β),

развивается гиперкальциемия и связанные с ней поражения нервной, сердечно-сосудистой

системы, почек, желудочно-кишечного тракта, формируются тромбоцитопения, анемия, лейкопения. Одновременно подавляется формирование нормальных плазматических

клеток, что приводит к нарушению образования других иммуноглобулинов, развивается

синдром возвратных инфекций.

В случае выявления парапротеинов при электрофорезе сыворотки крови обязательным

является электрофоретическое исследование мочи. В 20% случаев миеломной болезни

опухоль продуцирует только легкие цепи иммуноглобулинов, которые из-за низкой

молекулярной массы быстро фильтруются в почках и могут не обнаруживаться в

сыворотке, но выявляются в моче (протеинурия Бенс-Джонса). В связи с этим для

подтверждения диагноза методом электрофореза определяют белок Бенс-Джонса в моче, который располагается недалеко от старта соответственно М-градиенту в сыворотке, между γ- и β-глобулинами.

Макроглобулинемия Вальденстремахарактеризуется тем, что опухолевые В-лимфоциты

продуцируют макромолекулярные моноклональные парапротеины класса IgМ. Из-за накопления

высокомолекулярных белков характерны повышение вязкости крови, нарушение

микроциркуляции, сладж-синдром, предрасположенность к тромбозам, геморрагический

синдром. Болеют преимущественно мужчины после 60 лет. Картина крови характеризуется

анемией, в патогенезе которой играют роль опухолевое подавление эритропоэза, кровопотери, нередко развивается лейкопения с нейтропенией, моноцитоз, тромбоцитопения присоединяется

по мере прогрессирования заболевания. СОЭ всегда резко увеличена, в сыворотке

гиперпротеинемия, а на электрофореграмме - М-градиент за счет IgМ. В моче белок Бенс-Джонса

встречается примерно в 80% случаев, но количество его значительно меньше, чем при

множественной миеломе. В отличие от миеломной болезни при макроглобулинемии

Вальденстрема обычно обнаруживаются увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия, но

лимфоидная инфильтрация прогрессирует, как правило, относительно медленно.

При этом поражение костей и гиперкальциемия отмечаются редко. Проявления болезни

исчезают при замещающей гемотрансфузии.

Болезни тяжелых цепейпредставляют собой В-клеточные лимфатические опухоли с

разнообразной клинической и морфологической картиной и секрецией фрагментов

тяжелых цепей различных классов иммуноглобулинов. Это обычно α-цепи, но могут быть

также γ- или μ-цепи. Выделяют две формы течения болезни: абдоминальную и легочную.

Абдоминальная форма характеризуется диффузной инфильтрацией слизистой тонкой