П.А.Сарапульцев - Как реорганизовать российское здравоохранение с точки зрения либерала

Интересно, что часть 4 статьи 37, казалось бы, приближает наше здравоохранение к передовой медицинской практике, поскольку требует введения стандартов оказания медицинской помощи. Однако эти стандарты не только не доведены до уровня лечащих врачей, но и просто не разработаны. Тем не менее, часть 5 статьи 37допускает “назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи”, только “в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии”. Но, пожалуй, самое значительное нарушение социальной справедливости представляет 81 статья закона о здравоохранении, объясняющая как должны формироваться территориальные программы государственных гарантий. Дело в том, что 4 часть 81 статьи предлагает учитывать в объёме медицинской помощи “уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения”. Однако, как точно подмечает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович: “разница в ценах на лекарства и коммунальные услуги в регионах значительно меньше разницы в уровне финансирования здравоохранения. Это значит, что после оплаты стандартных лекарств, питания, коммуналки и прочего у медицинского учреждения останутся совершенно разные по объему деньги на выплату заработной платы врачам (если вообще останутся). Но не платить врачам нельзя. Тогда нужно на чем-то из стандарта экономить. В результате где-то составляющие этих стандартов будут финансироваться на 100%, а где-то и на 40%. Тогда как можно рассчитывать на одинаковый уровень помощи?

Регионы обязаны обеспечивать все те многочисленные новые обещания, которые даны федеральным центром населению. При этом в центр уходит значительная часть средств региональных бюджетов, а гарантий того, что из центра вернется адекватное по объему обязательств финансирование, совершенно нет. Особенно ярко это проявляется в вопросах обеспечения дорогостоящей медицинской помощью и лекарствами. В результате региональные власти становятся заложниками обещаний федерального центра, не имея инструментов для решения” (5).

Наиболее ярко перенос ответственности за обеспечение лечения тяжёлых больных с центра на региональный уровень сказывается на больных с орфанными заболеваниями, поскольку согласно части 9 статьи 83 закона о здравоохранении “обеспечение граждан,… включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности (за исключением заболеваний, указанных в пункте 2 части 1 статьи 15 настоящего Федерального закона), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации”. То есть самочувствие и даже сама продолжительность жизни этих больных (на данный момент признаётся 86 орфанных заболеваний) в прямую зависит от обеспеченности того территориального образования, в котором они проживают. Так для детей с тяжёлыми орфанными заболеваниями типа синдромом Хантера имеется возможность получать полноценное лечение только в том случае, если их родителям удаётся переехать и прописаться в Москве. Ибо, какие шансы на полноценное лечение есть у больного ребёнка в Чеченской республике, если средняя стоимость годового курса лечения препаратом “Элапраза” составляет 15% от республиканского бюджета, предусмотренного для бесплатного лекарственного обеспечения на 2012 год. А ведь ещё за счет средств субъектов федерации теперь должны будут обеспечиваться медикаментами такие тяжёлые заболевания, как ВИЧ и туберкулез, которые раньше недофинансировались даже федеральными программами. Даже в тех случаях, когда оплата лечения осуществляется из федерального бюджета (например, лечение за рубежом), вряд ли каждый нуждающийся ребёнок сможет его получить, поскольку стоимость лечения одного буллезного эпидермолиза составляет около 17,5 млн рублей, а расходы на оказание медицинской помощи россиянам за рубежом в 2012 году запланированы в размере 177,12 млн рублей. А теперь добавьте к этой проблеме ещё и проблему декларативности наших чиновников от медицины, стабильно ставящих телегу впереди лошади. Так комментируя запросы сотрудников Новой газеты по вопросу оказания помощи офортным больным, Минздрав заявляет: “Отказов таким больным не должно быть…. В настоящее время рассматривается возможность предоставления регионам субсидий из федерального бюджета, но прежде необходимо сформировать федеральный регистр” (17). То есть сначала приняли закон, а потом только начали думать, как его исполнять. В принципе подобный перенос ответственности сказывается и на муниципальном уровне. Об этом жёстко, но в принципе, верно, говорила на передаче “Эхо Москвы” Юлия Латынина: “Система якобы страхования устроена так, что человек из глубинки не может приехать в центральную больницу, не получив направления от районной. А если он получил направление от районной, то она (районная больница) через Фонд медицинского страхования оплачивает это лечение. Соответственно, 2 следствия. Первое, районная больница старается не выдавать направлений, и смертельно больные люди проводят несколько критических для них месяцев, скитаясь в очередях, которые здоровый человек не выдержит. Ну и, конечно, направления дают за взятки. То есть если посмотреть, система устроена так, чтобы убить наибольшее количество россиян в наиболее короткое время” (14). Достаточно декларативный характер имеют также статьи, посвящённые профилактике и диспансеризации. Принципиально профилактика (статья 4, пункт 6) включает в себя два основных понятия:

— “комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни”;

— “предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление”.

В свою очередь, раннее выявление заболеваний осуществляется с помощью медицинских осмотров, а “динамическое наблюдение… за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями” (статья 46 закона о здравоохранении) обеспечивается всеобщей диспансеризацией населения. То, что формирование здорового образа жизни может значительно снизить смертность в России, подтверждают исследования Института демографических исследований, директор которого Игорь Белобородов в частности пишет: “На смертность населения государству легче воздействовать. Для этого необходимо стимулировать само охранительное поведение: культивировать занятия спортом, проводить антиалкогольную политику и регулярные медицинские осмотры” (18). Казалось бы, прекрасная цель - формирование здорового образа жизни, но учитывая “несводимость менталитетов различных слоев населения в единое целое”, прямую зависимость их “от целенаправленности воспитания, средств массовой коммуникации, традиций и обычаев, а также других факторов общественной жизни” (19), реальное формирование здорового образа жизни требует очень больших государственных вложений: значительного повышения обеспеченности населения, перераспределения средств, вкладываемых в “большой спорт”, на создание множества доступных физкультурно-спортивных комплексов для подрастающего поколения и, в принципе, повышения общей культуры населения. Поскольку законодательство не предусматривает никаких конкретных мер и средств для изменения образа жизни, то и сам закон тем самым превращается в прекраснодушное пожелание. Очень схожие проблемы возникают и с положением о диспансеризации. Дело в том, что существующая в России система диспансеризации не предусматривает достаточного диагностического обследования для раннего выявления наиболее опасных и затратных заболеваний типа ишемической болезни сердца, атеросклеротического поражения крупных сосудов и онкологических заболеваний. Больше того недостаточная квалификация участковых врачей и высокая стоимость пожизненного лечения этих заболеваний в большинстве случаев не позволяет воспользоваться эффектом даже полученного своевременного выявления. Ещё одной недоработкой закона о здравоохранении является не проработанность разделения платной и бесплатной медицины. Но мнение некоторых экспертов, полагающих, что “совместить бесплатную и платную медицину в государственных и муниципальных медицинских учреждениях практически невозможно, поскольку у врачей, уже имеющих разрешение брать с пациентов деньги, существует искушение дополнительного заработка” (20), явно не обоснованно. Поскольку для решения этого вопроса достаточно просто иметь в каждом медучреждении обоснованный и согласованный список бесплатных методик, а все платные услуги должны проводиться врачами и средними медработниками на договорных началах во внерабочее время. Осуществление платных услуг в ряде случаев единственный способ обеспечения уровня оказания медицинской помощи. Дело в том. Что “современная медицина - это такое, высокотехнологическое производство, на котором на очень дорогом оборудовании производят товар, именуемый “Здоровье”. И для того, чтобы это производство работало и окупалось, оборудование должно использоваться непрерывно…. Мы закупаем массу томографов, мы закупаем массу очень дорогого медицинского оборудования, с которого идут откаты, а потом этот томограф используется 2 раза в неделю. То есть это значит, что томографа нет. Потому что, во-первых, томограф никогда не окупится. А во-вторых, томограф - это сложное оборудование, это сложные программы, с которыми должен работать специалист. А если человек работает 2 раза в неделю, значит, это не специалист” (14).