Richard Bernstein - Решение для диабетиков от доктора Бернштейна

Что будет, если вы забудете применить «Регуляр» за 45 минут до еды?

Если осталось менее 15 минут до вашего обычного времени приёма пищи, например, перерыва на работе, то примените вместо «Регуляра» «Лизпро».

Если вы уже съели еду, то примените «Лизпро» сразу же, но не забудьте, что его надо брать всего 2/3 от объёма «Регуляра».

Как вычислить дозу «Регуляра» для применения перед едой?

Мы знаем, что для диабетиков I типа, которые вообще не применяют инсулин, 1 единица «Регуляра» обычно снижает сахар на 2,22 ммоль/л. для взрослого весом в 64 кг. Мы также знаем, что 1 грамм углеводов повышает сахар крови на 0,28 ммоль/л. Таким образом, 1 единица «Регуляра» покрывает 8 грамм углеводов. Мы также знаем, что 1 единица «Регуляра» покрывает примерно 42,5 грамма белка.

Однако показатели могут и отличаться. Приведённые выше цифры применимы только к тем, кто не производит вообще собственного инсулина и при этом не является инсулинрезистентным. Дозы инсулина должны быть подобраны индивидуально, например, для тучных, беременных, растущих детей и т.п. дозы могут быть больше. С другой стороны, если ваши бета-клетки всё ещё производит свой собственный инсулин, вам может потребоваться заметно меньше инсулина, чем описано здесь. У меня есть пациенты, которым требуется всего четверть от стандартных доз.

Другой важный момент, который следует учитывать при определении правильных доз, это наш старый знакомый – феномен утренней зари. «Регуляр», вводимый перед едой, вероятно будет на 20% менее эффективным перед завтраком, чем перед другими приёмами пищи.

Но самый важный момент – это то, что вы едите. Т.к. мы не знаем точно, как будет влиять на вас «Регуляр», до того, как вы начнёте его применять, то дозы, с которых вы начнёте, должны базироваться на точном меню (с дозами). Учитывая всё вышеуказанное, мы можем начать планировать безопасные начальные дозы инсулина.

Вашему лечащему врачу будет совсем не просто учесть все эти переменные и подобрать для вас оптимальные дозы с первой попытки. С учётом этого я всегда назначаю первые дозы меньше, чем выходит по расчётам, чтобы затем, основываясь на профиле сахара после еды, их скорректировать. Это ещё один пример действия Закона малых чисел. Т.к. задача, нами описанная, весьма сложна, давайте приведём два примера того, как ваш врач может рассчитывать необходимые дозы.

Сценарий 1.

Вы –диабетик I типа и пришли к нашему методу лечения с устаревшего метода (1 или 2 приёма больших доз «среднего» или «длинного» инсулина в день). Помните, что множество диабетиков II типа обычно теряют почти все бета-клетки, таким образом превращаясь в диабетиков I типа. Так что этот сценарий применим и к ним тоже.

Предположим, что состав еды, согласованный с врачом, выглядит следующим образом:

Завтрак: 6 грамм углеводов, 85 грамм белка;

Обед: 12 грамм углеводов, 128 грамм белка;

Ужин: 12 грамм углеводов, 170 грамм белка.

Так как на настоящий момент мы хотим спланировать применение безопасных доз, и придерживаться применения минимально необходимых доз инсулина, то на текущий момент мы игнорируем эффект утренней зари, а также возможность инсулинрезистентности из-за лишнего веса. Наши расчёты, основанные на приведённых выше цифрах для взрослого весом в 64 кг выглядят следующим образом:

для покрытия углеводов: кол-во грамм ÷ 8 = кол-во единиц «Регуляра»

для покрытия белка: количество грамм ÷ 42,5 = кол-во единиц «Регуляра»

Завтрак.

6 грамм углеводов ÷ 8 = ¾ единицы «Регуляра» (что будет указано в таблице как 1- [3] 1 минус R) 94.

85 грамм белка ÷ 42,5 = 2 единицы «Регуляра» (2R)

Всего доза за завтраком будет 2 ¾ единицы (3- R)

Обед.

12 грамм углеводов ÷ 8 = 1 ½ единицы (1 ½ R)

128 грамм белка ÷ 42.5 = 3 единицы (3 R)

Всего 4 ½ единицы «Регуляра» (4 ½ R)

Ужин.

12 грамм углеводов ÷ 8 = 1 ½ единицы (1 ½ R)

170 грамм белка ÷ 42,5 = 4 единицы (4 R)

Всего 5 ½ единиц «Регуляра» (5 ½ R)

Ваш лечащий врач может решить, что дозы необходимо уменьшить, т.к. ваша поджелудочная вырабатывает свой инсулин (исходя из его опыта или по результатам теста на C-пептид).

Почти наверняка первые дозы окажутся или немного завышенными или немного заниженными, другими словами, сахар крови будет или повышаться, или понижаться после некоторых или всех приёмов пищи. Почти наверняка, однако, он не вырастет слишком сильно и не упадёт слишком низко, если только вы не страдаете гастропарезом. Если вы инсулинрезистентны, то почти наверняка вам потребуется увеличить дозы во время второй попытки.

Вам вместе с вашим лечащим врачом захочется вернуть сахар крови в норму как можно скорее, так что от вас потребуют прислать информацию о профиле сахара крови на второй и, возможно, последующие дни для точной настройки доз применяемого инсулина. Помните, что важные измерения сахара крови производятся через 5 часов после применения каждой дозы «Регуляра», «Аспарта», «Глюлизина» или «Лизпро», т.к. мы полагаем, что их срок действия именно 5 часов. Предположим, что профиль сахара крови в первый день выглядит следующим образом:

5 часов после завтрака: вырос на 3,89 ммоль/л;

5 часов после обеда: уменьшился на 1,11 ммоль/л;

5 часов после ужина: вырос на 1,4 ммоль/л

Получается, что наши начальные дозы были немного неправильны и требуют корректировки, чтобы предотвратить, скачки сахара на величины более 0,56 ммоль/л.

Это легко сделать, если вспомнить, что для большинства взрослых диабетиков I типа весом в 64 кг одна единица «Регуляра» снижает сахар на 2, 22 ммоль/л. Если вы весите 45,4 кг, то одна единица «Регуляра» снизит ваш сахар на примерно 3,11 ммоль/л, (64÷45,4*2,22) Если ваш вес – 81,7 кг, то одна единица «Регуляра» снизит сахар на примерно 1,73 ммоль/л (64÷81,7*2,22).

В рамках данного примера мы будем считать, что ваш весть достаточно близок к 64 кг, и одна единица «Регуляра» снижает сахар на 2, 22 ммоль/л. Диабетикам II типа будет лучше воспользоваться Таблицей 19-1.

А сейчас давайте взглянем на гипотетические профили сахара крови и внесём необходимые изменения:

Приём пищи

Изменение сахара, ммоль/л

Изменения ÷ 2,22 ммоль/л

Изменение дозы. Округлённое до ¼ единицы

Завтрак

+ 3,89

+1,75

+1 ¾ R

Обед

-1,11

-0,5

- ½ R

Ужин

+1,4

+0,631

+ ½ R

Сейчас мы скорректируем болюсный инсулин:

Приём пищи

Начальная доза

Изменение

Новая доза

Завтрак

2 ¾ R

+1 ¾ R

4 ½

Обед

4 ½ R

- ½ R

4 R

Ужин

5 ½ R

+ ½ R

6 R

Это было легко. Запомните, однако, что содержание углеводов и белка в граммах должно оставаться постоянным изо дня в день, т.к. дозы инсулина не будут меняться ежедневно. Если вы чувствуете себя голодным после какого-либо из приёмов пищи, то вы можете увеличить содержание белка, но тогда вы должны увеличить это содержание в каждый из дней, т.к. это не разовое действие. Когда вы увеличиваете количество белка в пище, вы (или ваш доктор) следите, как это сказывается на показателях сахара и соответствующим образом увеличиваете дозу инсулина. Не превышайте количество углеводов в 6 грамм за завтраком, 12 грамм за обедом и 6 грамм за ужином – Закон малых чисел диктует, что результирующий сахар будет иначе расти, вам потребуется вводить больше инсулина и это приведёт к проблемам в ваших попытках нормализовать сахар крови.