Richard Bernstein - Решение для диабетиков от доктора Бернштейна

Во время периода голодания (сон, между приёмами пищи), поджелудочная железа запасает производимый ею инсулин, чтобы использовать его во время следующих приёмов пищи, поддерживая в это время низкий базальный уровень инсулина. Во время еды и до пяти часов после организм получает то, что называется «болюсным» инсулином – большую дозу инсулина, до тех пор, пока глюкоза, полученная из еды не перейдёт в ткани. (см. рисунок 1-2). Как вы, наверное, помните из главы 6, организм человека имеет специальные регулирующие гормоны, препятствующие слишком низкому падению сахара в крови. Таким образом, для тех из нас, чей организм вырабатывает очень мало или вообще не вырабатывает инсулин, очень важно, чтобы с помощью введения «короткого» и «длинного» инсулина сымитировать устойчивый базальный уровень инсулина и соответствующий болюсный инсулин.

Для диабетиков II типа, у которых употребление ИСА до еды не предотвращает серьёзного повышения сахара (более, чем на 0,56 ммоль/л) в любое время до следующего приёма пищи, следует задуматься об использовании «коротких» инсулинов – «Лизпро», «Аспарт», «Глюлизин» перед едой 91.

Большинство материала в данной главе посвящено правилам подсчёта времени приёма и доз инсулина в различных ситуациях. В основном подсчёты эти очень просты, и ваш лечащий врач может и должен сделать их для вас. Я включил их в книгу по нескольким причинам. Первое, вы должны понимать, как именно происходит подстройка дозы инулина, чтобы в этом не было для вас никакой тайны. Второе, если вы знаете, как ведутся расчёты, вам будет проще понять, как выглядят неправильные дозы и, как я надеюсь, избегать их. И наконец, несмотря на потрясающие результаты исследований комиссии по исследованию диабета и его осложнений (DCCT 92) многие врачи и иные профессионалы в области здравоохранения все ещё ошибочно полагают, что нормальные уровни сахара в крови опасны или непрактичны или даже невозможны. Я надеюсь, что, приведя здесь примеры расчётов, я смогу помочь вам помочь вашему врачу лучше позаботиться о вашем здоровье.

Если вам это сложно, вы можете просто пропустить эти расчёты, но, пожалуйста, не пропускайте всю главу. В ней есть много полезной информации о адаптации доз инсулина и времени его применения к различным ситуациям, например, питании вне дома, а также о том, как изменять приём инсулина, если вы пропустили какой-то приём пищи или наоборот, перекусили в необычное для вас время (далее в этой главе вы узнаете, почему я очень редко оправдываю перекусы).

Нужен ли вам «быстрый» инсулин пред каждым приёмом пищи?

Применение «быстрого» инсулина перед каждым приёмом пищи или перекусом может помочь сохранить функции бета-клеток, если он ещё у вас остались. Тем не менее, вы можете и не гореть желанием делать множество уколов в течение дня. Возможно, однако, что вам требуется вводить инсулин перед определёнными приёмами поищи, и не вводить перед другими. Некоторые мои пациенты, к примеру, поддерживают нормальный уровень сахара, вводя «быстрый» инсулин перед завтраком и ужином, и принимая ИСА за два часа перед обедом. Один пациент вводит инсулин перед завтраком и ужином, и не вводит ничего перед небольшим обедом, который она съедает перед занятием гимнастикой. Единственное, что может определять, вводить или нет вам инсулин перед едой – это ваш профиль сахара. Если сахар крови остаётся постоянным перед и после любого приёма пищи, кроме ужина, то вам требуется «быстрый» инсулин только перед ужином.

Вы можете вспомнить из нашего обсуждения феномена утренней зари в главе 6, что и свой собственный и введённый инсулины менее эффективно действуют, когда вы посыпаетесь по утрам. Именно поэтому практически все люди, кого я встречал, и кому требуется введение болюсного инсулина перед едой, как минимум вводят его перед завтраком.

Быстродействующие инсулины: «Лизпро», «Аспарт» и «Глюлизин» против «Регуляра» для компенсации приёмов пищи.

Пожалуйста, перечитайте секцию, озаглавленную, «Лизпро, Аспарт и Глюлизин: новые ультрабыстрые инсулины».

На самом деле, «Лизпро» по сравнению с «Регуляром» имеет как преимущества, так и недостатки. Рисунок 19-1 показывает причины этого. Как видно, «Хумалог» или «Лизпро» имеет высокий ранний пик, и затем через два часа он падает до уровня ниже «Регуляра». Попытка перекрыть этот пик с помощью приёма углеводов очень сложна по ряду причин. Не хочу перечислять их все, вот лишь несколько:

время и высота пика меняются от укола к уколу;

они также зависят от вводимой дозы;

всасывание углеводов в кровь меняется со временем и от одного приёма пищи к другому;

плоский пик «Регуляра» легче покрыть с помощью медленно усвояемых углеводов, чем покрыть острый пик других инсулинов с помощью быстро- или медленноусвояемых углеводов.

С другой стороны, для большинства из нас, «Регуляр» должен быть введён за 45 минут до еды, чтобы начать действовать в то время, когда съеденная пища начнёт повышать сахар крови. «Лизпро» начинает действовать через 20 минут после введения. Это короткое время имеет большое значение, если вы не знаете точно, какие именно блюда будут поданы, или когда именно вы будете ужинать. Зная эти особенности, я обычно рекомендую своим пациентам покрывать приём пищи с помощью «Регуляра», если это позволяет время, или применять «Лизпро», если время ограничено. Обычно я буду ссылаться на «Регуляр» в качестве болюсного инсулина. Не запрещается использовать «Лизпро», «Аспарт» или «Глюлизин», или «Лизпро» плюс «Регуляр» в случаях, которые буду обсуждены далее.

При приёме аналогов инсулина (три вида) существуют дополнительные сложности 93. Во-первых, его влияние на сахар крови не такое целостное, как минимум у меня и у моих пациентов, в отличие от «Регуляра». Во-вторых, как уже упоминалось ранее, по моему опыту, они на 50 процентов мощнее, чем «Регляр», так что их дозы должны быть всего лишь 2/3 от доз «Регуляра», чтобы получить тот же эффект.

Здесь и далее для краткости при обсуждении наиболее быстродействующих инсулинов я буду иметь ввиду «Лизпро».

За какое время до приёма пищи должен быть введён «Регуляр»?

Наша задача – минимизировать или вовсе предотвратить повышение сахара крови во время и после приёмов пищи. Чтобы достичь этого, следует сделать укол за достаточное время до приёма пищи для того, чтобы инсулин начал снижать сахар крови в то же самое время, когда еда начёт его повышать. В то же время не следует делать укол слишком рано, чтобы сахар крови не снижался слишком быстро, быстрее, чем процесс пищеварения его повышает. Лучшее время для введения инсулина для большинства из нас – за 45 минут до еды. Наиболее распространённое исключение – гастропарез или замедленное опорожнение желудка. Наши предложения по диагностике этих состояний и способам применения инсулина перед едой при таких состояниях описаны в главе 22.