Филипп Семенычев - Встроенное качество

видимая причина– причина, которая первая бросается в глаза, например, севший аккумулятор при проблеме «не заводится автомобиль»;

прямая причина (первопричина)– причина, которая приводит к появлению видимой причины и самой проблемы, при устранении которой проблема исчезает, но нельзя гарантировать, что с течением времени она не появится снова, например, ослабший ремень генератора при той же проблеме;

коренная причина– является источником первых двух, при устранении которой проблема уже никогда не появится.

На рисунке (см. выше) схематично показаны возможные места расположения видимой, прямой и коренной причин возникновения дефектов. Обратите внимание, что коренные причины могут находиться в любых процессах, влияющих на основной процесс или операцию, а не обязательно в месте возникновения дефекта. Также и видимая причина не всегда может находиться в месте выявления дефекта.

Анализируя и определяя видимые причины возникновения дефекта, как правило, проводится неглубокий анализ. Самый простой вариант – это пройти по потоку создания ценности изготовления конкретного продукта и посмотреть своими глазами на каких стадиях появляется, или может появиться дефект. Одновременно с определением видимых причин определяется и место возникновения дефекта. Определения места возникновения дефекта будет достаточно для данного шага анализа. Видимая причина может быть отнесена к определённой операции в потоке, к работе оборудования или к очевидным изменениям технологии. Не стоит на данном шаге углубляться в анализ причин. Это будет сделано дальше, при анализе коренных причин возникновения дефектов.

Понимание того, что такое коренная причина, является ответом на вопрос, почему та или иная проблема (дефект) возвращаются снова и снова после их устранения.

Добраться до коренной причины не просто. Но можно при помощи различных способов и инструментов, наиболее распространённый из них «5 почему», суть которого заключена уже в его названии: анализируя причины последовательно несколько раз задаётся вопрос «почему» до определения коренной причины проблемы. Считается, что в среднем для определения коренной причины, достаточно 5 раз спросить «почему?» О некоторых инструментах поиска коренной причины вы можете прочитать в книге «Стандартизованная работа. Метод построения идеального бизнеса» (п. 2 Библиографии).

Работая с выявленными дефектами, впрочем, как и с любыми проблемами, необходимо задавать себе вопросы «почему?», «в чём коренная причина?», «устранена ли коренная причина?» и т.п.

После устранения какого-либо дефекта или решения определённой проблемы, не торопитесь радоваться, а отследите некоторое время (неделю, две …), не появляется ли больше дефект. Оцените, насколько точно была определена коренная причина, насколько результативны были мероприятия. Стоит отметить, что коренных причин возникновения той или иной проблемы (дефекта) может быть не одна, а несколько. Чем сложней рассматриваемый процесс, тем сложнее в нём причинно-следственные связи, что означает, что одна проблема может иметь несколько причин и множество коренных причин, общих с другими проблемами.

Определив коренные причины, можно незамедлительно начать их устранять, если это возможно. Уже на стадии анализа в голову могут прийти не затратные, простые и быстрые решения. С них и следует начинать работу. Если что-то можно реализовать просто, быстро и незамедлительно, этим надо непременно воспользоваться.

Очень часто встречается следующая ошибка на данном этапе. Работа просто останавливается на определении коренных причин, а иногда даже на определении малой части коренных причин или выработки первого пришедшего в голову решения. Да, можно определить коренную причину как изношенное оборудование (что в своей сути является совершенно не правильным) и ждать его модернизации. Но это уже не lean подход и ни о каком встроенном качестве здесь речи быть не может. Коренные причины никогда не могут быть сформулированы как «человеческий фактор» (т.к. мы помним, что правильный процесс даёт правильный результат и ни один здравомыслящий работник не делает брак сознательно), а также изношенное или устаревшее оборудование (это как раз является видимой причиной, а не коренной). Не останавливайтесь на поиске коренных причин проблем и на реализации небольших и очевидных решений. Наша задача обеспечить такой уровень качества, чтобы дефектов не было в принципе. Это идеал, к которому мы стремимся. Чтобы этого достичь, нам необходимо максимально снизить вероятность их появления, т.е. нескольких коренных причин может быть мало.

Следующим шагом мы анализируем, что может повлиять на появление дефекта: отклонения или сбои в процессе. Всю аналитическую цепочку можно представить в виде таблицы (см. рисунок ниже), которую удобно применять, выполняя сам анализ.

Это всего лишь небольшой пример таблицы, призванный показать последовательность анализа, а также всю его серьёзность. Согласно примеру, для определённого дефекта определяется его место возникновения и видимая причина. Мы понимаем, что на практике таких мест и причин может быть больше одной, здесь, чтобы не загромождать таблицу, мы взяли одну. Далее определяются вероятные первопричины, которых может быть также несколько, затем коренные причины.

После этого осуществляется определение влияющих факторов: следующий шаг алгоритма. На этом шаге мы должны понять, что влияет в целом на появление этого дефекта, на появление прямой и коренной причин. Сейчас разберём, как это делать. Стабильность работы любого процесса всегда связана с пятью основными параметрами (критериями процесса): 5М. Это человек (man), машина (machine), материалы (material), технология (method), измерение (measurement) и иногда сюда же относят другие «М», например, рабочую среду (medium) или менеджмент (management), которые можно рассматривать при определённой специфике процесса. Нам сейчас будет достаточно основных пяти «М»:

Человек ( man ). Стабильность работы любого процесса в первую очередь зависит от человека, а точнее от степени его влияния на процесс. Чем больше процесс зависит от людей, тем больше этот параметр будет влиять на стабильность. Начиная со стабильности по выходу персонала и заканчивая стабильности по качеству и темпу его работы. Применительно к факторному анализу мы рассматриваем все факторы, связанные с человеком, которые могут так или иначе повлиять на появление дефекта. Например, факторы, связанные с внимательностью человека (пропуск незаметных дефектов, сигналов об отклонении в работе оборудования), физическими характеристиками человека (недостаточная затяжка гайки), компетентностью (незнание технологии, точных норм и параметров процесса) и т.д. Ответьте на вопрос «Какие факторы, связанные с работой персонала, влияют на появление дефекта (коренной причины)?»