Кристофер Дэвис - Анализ зарубежного опыта использования медицинских сберегательных счетов и возможности их применения в Российской Федерации

Снизить неблагоприятное влияние морального риска на систему здравоохранения можно путем ограничения последствий его реализации (объемов неоправданного потребления, расходов на медицинскую помощь) или частичного восстановления первоначальной структуры экономических отношений (применительно к моральному риску со стороны потребителя – восстановление действия ценового регулирования).

Меры по ограничению последствий реализации морального риска во многом пересекаются с мерами политики сдерживания расходов и включают в себя:

• контроль обоснованности предоставления медицинских услуг;

• регулирование цен и условий оказания медицинской помощи в рамках гарантированного бесплатного медицинского обеспечения (стандартизация медицинской помощи, легализация листов ожидания и иных ограничений на получение медицинской помощи);

• ограничение набора услуг, включаемого в бесплатное медицинское обеспечение, наиболее эффективными с медицинской, социальной и экономической точек зрения;

• ограничение ресурсов здравоохранения (объемов подготовки медицинских специалистов, приобретения оборудования, общих текущих и капитальных расходов на здравоохранение).

Меры по ограничению последствий реализации морального риска получили широкое распространение в развитых странах, финансирующих здравоохранение из средств бюджетной системы или обязательного медицинского страхования, но дальнейшее использование этой стратегии вызывает серьезные опасения. В странах, где политика сдерживания расходов применялась наиболее активно, ее результатом стало снижение доступности медицинской помощи, иногда – создающее риски для здоровья населения [4] Например, в Канаде средний срок ожидания специализированной медицинской помощи на три недели превышает рекомендуемый с точки зрения медицинской эффективности. См. Skinner B.J., Rover М. Canada’s Medicare Bubble: Is Government Health Spending Sustainable without User-based Funding/Fraser Institute; 2011. URL: http://www.fraserinstitute.org/uploadedFiles/fraser-ca/Content/re-search-news/research/publications/canadas-medicare-bubble.pdf . Кроме того, активное использование инструментов ограничения потребления привело к тому, что часть населения вынуждена обращаться за платными медицинскими услугами, одновременно выплачивая обязательные взносы на содержание бесплатной системы медицинского обеспечения, что нарушает принцип социальной справедливости.

Восстановление действия ценового регулирования для потребителя осуществляется через различные формы долевого участия пациента в оплате, в том числе [5] См.: Томсон С., Моссиалос Э. Каковы последствия частного финансирования служб здравоохранения в странах Западной Европы с точки зрения обеспечения справедливости, эффективности, снижения затрат и расширения возможностей выбора? Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2004. URL: http://www.euro.who.int/__ data/assets/pdf_file/0004/74695/E 83334R.pdf :

• вычитаемую франшизу: пользователь оплачивает расходы из личных средств до достижения уровня франшизы, который может устанавливаться из расчета на отдельный случай заболевания, категорию услуг, общие расходы в течение определенного периода. После превышения суммой расходов уровня франшизы дальнейшие расходы оплачиваются из средств медицинского страхования или бюджетного финансирования;

• соплатежи в фиксированной сумме (также употребляется термин «сооплата»): пользователь оплачивает фиксированную сумму при приобретении каждой единицы медицинской помощи (например при обращении к врачу) или единицы товара (например упаковки препарата);

• соплатежи в виде процента от суммы счета (также употребляется термин «сострахование»): пациент оплачивает фиксированную долю стоимости при приобретении каждой единицы медицинской помощи или единицы товара.

Кроме того, разделение затрат может осуществляться через установление предела возмещения расходов третьей стороной при приобретении услуги или товара. В этом случае пациент оплачивает разницу между гарантированным возмещением и фактической стоимостью выбранного товара или услуги.

Сторонники использования разделения затрат в качестве средства противодействия моральному риску подчеркивают адресный характер этого механизма, в отличие от мер, направленных на сокращение общего потребления. Предоставление потребителю права самостоятельно принимать решение о приобретении услуги или товара на основе соотнесения ее предполагаемой полезности и стоимости позволяет сократить преимущественно потребление услуг, не являющихся объективно необходимыми. Крупнейшим исследованием, подтверждающим эффективность механизма разделения затрат в управлении моральным риском, стал страховой эксперимент (HIE – Health Insurance Experiment), проведенный исследовательской корпорацией RAND в 1971–1982 гг. [6] Brook R. et al. The Health Insurance Experiment: A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care, 2006. URL: http://www.rand.org/ pubs/research_briefs/RB9174.html

Участниками исследованиями проекта стали 2750 семей (более 7700 чел.), между которыми случайным образом были распределены пять разновидностей страховых планов. Четыре страховых плана классического типа предполагали оплату предоставленных застрахованному лицу медицинских услуг различным уровнем соплатежей со стороны пациента (0 %, 25 %, 50 %, 95 %). Пятый страховой план носил некоммерческий характер и позволял получить медицинские услуги бесплатно, но в пределах единого медицинского объединения (НМО – health maintenance organization). Результаты исследования показали сокращение объемов потребления медицинской помощи среди пользователей страховых планов, предусматривавших соплатежи, по сравнению с получателями бесплатной медицинской помощи, в том числе:

• сокращение объемов потребления медицинских услуг (амбулаторно-поликлинических услуг – в среднем на два визита ко врачу общей практики в год, стационарной медицинской помощи – на 20 % от общего числа госпитализаций);

• сокращение общих расходов на медицинскую помощь на 20 % (для страхового плана с 25 %-ным участием), на 30 % (для страхового плана с 95 %-ным участием).

При этом эксперимент не показал существенных отличий в уровне здоровья и удовлетворенности качеством медицинской помощи между пользователями различных типов страховых планов (за исключением малообеспеченной категории участников). Публикация результатов страхового эксперимента привела к росту популярности страховых планов с различными механизмами разделения затрат в 1980-х гг.

Концепция МСС первоначально также разрабатывалась в качестве инструмента преодоления морального риска, позволяющего сохранить одновременно финансовую ответственность пациента и доступность медицинской помощи. Ранние наброски концепции предполагали создание банков здоровья, финансируемых работодателями. Средства счетов банков здоровья должны были принадлежать работникам и использоваться ими для оплаты первоначальных расходов на медицинские услуги; расходы при заболеваниях, требующих дорогостоящего лечения, предполагалось оплачивать за счет средств классического медицинского страхования, также оплачиваемого работодателем. Средства банков здоровья освобождались от налогообложения и могли использоваться работником после выхода на пенсию, что должно было создать стимул к рациональному использованию средств в течение жизни [7] Worthington P.N. Alternatives to prepayment finance for hospital servi-ces//Inquiry. 1978. No. 15 (3). P. 246–254. . В дальнейшем концепция МСС в США развивалась под влиянием опыта реализации индивидуальных пенсионных счетов (.IRA – individual retirement accounts), но практическое воплощение получила только к началу 1990-х гг., когда страховая компания Golden Rule впервые предложила страховые медицинские планы с повышенным уровнем франшизы и МСС. Необходимо отметить, что на тот момент (1993 г.) МСС еще не были признаны федеральным законодательством [8] Dranove D. Code Red: An Economist Explains How to Revive the Healthcare System without Destroying It. Princeton University press, 2008. P. 122–125. .