Татьяна Помыткина - Рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации язвенной болезни

I. Предрасполагающие факторы, способствующие развитию заболевания (наследственно-конституциональные факторы):

1. Повышение уровня пепсиногена I в сыворотке крови.

2. Дефицит ингибитора трипсина.

3. Расстройства моторики гастродуоденальной зоны (быстрое опорожнение желудка, дуоденогастральный рефлюкс).

4. Отклонения в процессах секреции HCL (увеличение выброса ее после еды, повышение чувствительности обкладочных клеток к гастрину и увеличение массы обкладочных клеток, нарушение механизма обратной связи между выработкой HCL и освобождением гастрина).

5. I группа крови.

6. Положительный резус-фактор.

7. Дефицит фукомукопротеидов.

8. Наличие HLA-антигенов В5, В15, В35.

9. Нарушение выработки иммуноглобулина А.

10. Слабый тип высшей нервной деятельности (ВНД) – меланхолики, а также лица с инертностью тормозного и возбудительного процессов.

II. Провоцирующие факторы, которые реализуют возникновение и рецидив ЯБ:

1. Инфекционный фактор: H. pylori имеет непосредственное отношение к ЯБ, о чем говорят следующие данные:

а) обнаружение H. pylori в 75 % при ЯБЖ и 95 % при ЯБ ДПК;

б) заживление язв после лечения антибиотиками и субцитратом висмута;

в) связь рецидива гастродуоденальных язв с сохранением H. рylori .

2. Нервно-психические воздействия (сдвиги ВНД, возникающие в результате отрицательных эмоций, умственного перенапряжения, ослабляют тормозные процессы в коре головного мозга, при этом происходит растормаживание подкорки, в которой возникает очаг застойного возбуждения, что сопровождается повышением тонуса блуждающего и симпатического нервов, это приводит к увеличению желудочной секреции, усилению моторики, спастическим сокращениям сосудов и трофическим изменениям слизистой, что ведет в конечном итоге к язвообразованию).

3. Алиментарный фактор (погрешности в еде, раздражающая пища, нарушение режима питания).

4. Вредные привычки: табакокурение и злоупотребление алкоголем. Никотин и алкоголь спазмируют сосуды, усиливают желудочную секрецию, ускоряют эвакуацию пищи из желудка, способствуют дуоденогастральному рефлюксу, нарушают слизеобразование и снижают синтез простагландинов в слизистой оболочке.

5. Профессиональные факторы и условия труда: контакт при работе с азотистыми соединениями, фенолом, формальдегидом и другими вредными факторами производства; тяжелый физический труд; сверхурочный рабочий день (в том числе и работа по совместительству).

6. Лекарственные воздействия: НПВП могут вызывать изъязвления СОЖ путем снижения выработки слизи, изменения ее качественного состава, подавления синтеза эндогенных простагландинов, нарушения защитных свойств СОЖ.

По этиологии:

– ассоциированная с Н. pylori ;

– не ассоциированная с Н. pylori .

По локализации:

– язвы желудка – кардиального и субкардиального отделов; тела и угла желудка; антрального отдела; пилорического канала;

– язвы двенадцатиперстной кишки – луковицы; постбульбарного отдела;

– сочетанные язвы желудка и ДПК.

По типу язв : одиночные, множественные.

По размеру (диаметру) язв : малые (до 0,5 см); средние (0,6–1,9 см); большие (2,0–3,0 см); гигантские (более 3,0 см).

По клиническому течению :

– типичные;

– атипичные (с атипичным болевым синдромом, безболевая форма, бессимптомные).

По уровню желудочной секреции : с гипер-, гипо- и нормосекрецией.

По характеру течения : впервые выявленная ЯБ; рецидивирующая форма с редкими обострениями (1 раз в 2–3 года и реже); с ежегодными обострениями, с частыми обострениями (2 раза в год и чаще).

По стадии заболевания : обострение, ремиссия.

По наличию или отсутствию постязвенных деформаций : рубцовоязвенная деформация желудка; рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК.

По наличию осложнений : кровотечение, пенетрация, перфорация, перигастрит, перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация.

Примерные формулировки диагноза :

1. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, НР-ассоциированная, с локализацией язвы на малой кривизне желудка 1,5 см в диаметре, осложненная кровотечением с кровопотерей средней степени тяжести.

2. Язвенная болезнь желудка, НР-ассоциированная, с локализацией в антральном отделе желудка, 0,3 см в диаметре, в фазе обострения. Хронический антральный НР-ассоциированный гастрит в фазе обострения.

3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, не ассоциированная с НР, часто рецидивирующее течение, фаза ремиссии, постбульбарный субкомпенсированный стеноз.

Клинические проявления ЯБ включают болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной и кишечной диспепсии.

Болевой синдром. Боль имеет четкую ритмичность, периодичность, нередко уменьшается или исчезает после приема пищи, антацидов, антихолинергических препаратов.

По времени, прошедшему после приема пищи, различают:

– ранние боли появляются спустя 0,5–1 ч после еды, длятся в течение 1,5–2 ч и уменьшаются по мере эвакуации желудочного содержимого (свойственны язвам верхних отделов желудка);

– поздние боли – возникают через 1,5–2 ч после приема пищи (характерны для язв антрального отдела желудка);

– голодные боли – возникают чаще в ночное время, облегчаются приемом пищи (характерны для язв ДПК).

Локализация боли определяется местонахождением язвы: по малой кривизне – боль в подложечной области; в пилорическом отделе – в подложечной области справа от средней линии; при язвах кардиального отдела – боль за грудиной или слева от нее.

Диспепсический синдром:

– изжога встречается у 30–80 % больных, нередко бывает эквивалентом боли;

– отрыжка – неспецифический симптом, встречается в 50 % случаев;

– рвота возникает на высоте болей, приносит значительное облегчение; в механизме рвоты основное значение имеет повышение тонуса блуждающего нерва, приводящее к резким нарушениям желудочной секреции и моторики;

– аппетит при ЯБ обычно сохранен, часто наблюдается ситофобия, то есть страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления болей, что может привести к значительному похуданию;

– запоры встречаются у 50 % больных ЯБ ДПК, усиливаются в периоды обострения и бывают настолько упорными, что беспокоят больных больше, чем болевые ощущения.

1 . Холецистопанкреатоподобный вариант:

1.1. Отсутствие связи между появлением боли и приемом пищи. Большая длительность боли вплоть до постоянной, невозможность четко локализировать боль (разлитые, опоясывающие).