Татьяна Помыткина - Рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации язвенной болезни

1.2. Преобладание проявлений диспепсического синдрома: тошнота, рвота, частая повторная отрыжка воздухом и пищей, сухость или горечь во рту, слюнотечение.

1.3. Признаки перивисцерита: субфебрильная температура, ознобы, потливость, умеренный лейкоцитоз крови.

1.4. Симптомы дисфункции желчного пузыря по гипомоторному типу, хронического панкреатита с признаками энзимной недостаточности, дискинезии кишечника с чередованием запоров и поносов.

2 . Кардиалгический вариант:

2.1. Ирригация болей (кардиосенсорный рефлекс).

2.2. Спазм скелетных мышц, мышц пищевода и гортани (кардиомоторный рефлекс).

2.3. Угнетение сознания и страх смерти (кардиоцеребральный рефлекс).

2.4. Гипергликемия (кардиогипоталамический рефлекс).

2.5. Тошнота, рвота, боли в эпигастрии, тенезмы (кардиогастроинтестинальный рефлекс).

3 . Радикулитоподобный вариант:

Боли в виде корешкового синдрома с иррадиацией в грудной или поясничный отдел позвоночника. Определяется болезненность в точке Боаса и Опенковского (при надавливании на остистые отростки Тh8–Тh10).

4 . Cинкопальный вариант:

Обострение ЯБ манифестирует осложнением с потерей сознания.

Подгруппы:

4.1. Коллаптоидный: коллаптоидное состояние развивается еще до появления болевого синдрома в результате развития желудочно- кишечного кровотечения с кровопотерей средней и тяжелой степени.

4.2. Апоплектический: потеря сознания с выраженным расстройством мозгового кровообращения на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и ЯБ. При обострении ЯБ компенсаторные механизмы мозгового кровообращения нарушаются, что приводит к развитию ОНМК.

4.3. Аритмический: наблюдается у больных с ИБС, нарушениями ритма и проводимости.

При осмотре больных ЯБ во время обострения отмечается вынужденное положение: согнувшись и прижав руки к эпигастрию – зоне наибольшей болезненности. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, в подложечной области кожа может быть гиперемирована. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные, язык у корня обложен темно-белым налетом, иногда желтоватым (из-за дуоденальных рефлюксов), сосочки языка выражены, несколько увеличены. Живот при осмотре без видимой патологии, при пальпации отмечается резистентность его передних мышц и локальная болезненность в эпигастральной области, которая сохраняется при поколачивании (симптом Менделя).

Таким образом, клиническая картина ЯБ желудка и ДПК, представленная жалобами и объективными данными, довольно скудная и позволяет только предположить наличие язвы.

В типичном случае диагноз не представляет затруднений.

Физикальные данные при неосложненной ЯБ скудны: определяется болезненность при пальпации в эпигастральной области, положительный симптом Менделя (болезненность при поколачивании в эпигастрии). Шум плеска при толчкообразном надавливании на брюшную стенку спустя 7–8 ч после приема пищи (симптом Василенко) свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка вследствие пилородуоденального стеноза. Признаки перитонита появляются при перфорации или пенетрации гастродуоденальной язвы.

Лабораторные и инструментальные методы обследования. Показатели общего и биохимического анализа крови при неосложненной ЯБ, как правило, в пределах нормы. Железодефицитная анемия может быть свидетельством острого кровотечения или хронической кровопотери. Лейкоцитоз возможен при перфорации или пенетрации язвы, гиперамилаземия у пациента с выраженными болями в эпигастрии и язвенным анамнезом – свидетельство пенетрации язвы в поджелудочную железу.

Изучение содержания интерлейкинов (ИЛ) с различными функциональными свойствами ИЛ-1b, ИФ-γ, ФНО-a, ИЛ-4, особенно у больных с неблагоприятным, часто рецидивирующим течением заболевания, а также в зависимости от наличия контакта на работе с различными вредными факторами производства (например, азотистыми соединениями, фенолом, формальдегидом и др.) и длительности производственного стажа на химическом предприятии. Доказано, что длительный стаж на предприятии по производству азотистых удобрений ведет к истощению иммунных механизмов с тенденцией к последующим рецидивам. Сохранение высокого уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b, ИФ-γ, ФНО-a) и уменьшение концентрации противовоспалительного ИЛ-4 в фазу рубцевания у данной категории больных является прогностически неблагоприятным, так как свидетельствует о продолжающемся воспалительном процессе, затяжном течении и угнетении защитных реакций организма, что требует дополнительной терапевтической коррекции.

При обострении заболевания нередко наблюдается положительная реакция кала на скрытую кровь.

Применение рН-метрии позволяет уточнить характер желудочной кислотопродукции и провести фармакологические пробы.

Широкое распространение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) облегчает диагностику ЯБ, так как позволяет визуализировать морфологический субстрат – гастродуоденальную язву – или в фазу ремиссии заболевания – рубцово-язвенную деформацию, осуществить контроль заживления язвы; провести забор материала для цитологического или гистологического исследования, лечить осложнения заболевания (например, эндоскопический гемостаз). Абсолютных противопоказаний для проведения ЭГДС нет.

Рентгенологическое исследование желудка и ДПК в последнее время применяется реже, так как предпочтение отдается эндоскопическому методу. Прямым рентгенологическим признаком обострения ЯБ является обнаружение «ниши». Рентгенологический метод позволяет оценить моторную функцию желудка и ДПК и эвакуацию бариевой взвеси.

Первичная диагностика НР-инфекции должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного (см. табл. 1).

Таблица 1

Методы лабораторной диагностики НР-инфекции

1. Бактериологический метод: посев биоптата слизистой оболочки желудка или ДПК на дифференциально-диагностическую среду с целью выделения чистой культуры НР. Чувствительность 77–92 % и специфичность 100 %.

2. Гистологический метод – «золотой стандарт» диагностики НРинфекции: окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка или ДПК по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину – Старе и Генте. Биопсия минимум из трех участков (препилорический отдел, тело желудка). Забор материала из участков отека и гиперемии. Чувствительность и специфичность метода – 93–99 %.

3. Дыхательный тест: определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 13С или 14С. Последние выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы НР. Меченый углекислый газ определяется с помощью спектрометра. Чувствительность – 90–100 %.