Майкл Сэндел - Что нельзя купить за деньги. Моральные ограничения свободного рынка

Для того чтобы окружить пациента такой внимательной заботой, «консьержный» врач вынужден резко сокращать число обслуживаемых им пациентов. Врачи, решившие перевести свою практику в форму предоставления «консьерж-услуг», направляют своим существующим пациентам письма, предлагая на выбор: или они подписываются на новые условия предоставления медицинских услуг, предусматривающие внесение ежегодной фиксированной платы, или ищут себе другого доктора [48].

Одной из первых и одной из самых дорогих компаний, внедривших практику предоставления медицинских «консьерж-услуг», является MD 2(MD Squared), основанная в 1996 году в городе Сиэтле. За дополнительную плату в размере 15 000 долл. в год на человека (25 000 долл. на семью) компания обещает своим клиентам «абсолютный, неограниченный и эксклюзивный доступ к личным врачам» [49]. Каждый врач, работающий на эту компанию, обслуживает не более пятидесяти семей. Компания объясняет это на своем сайте следующим образом: «поддержание высокого уровня предлагаемого нами сервиса заставляет нас ограничивать свою практику немногими избранными клиентами» [50]. В статье, опубликованной в журнале Town & Country сообщалось, что зал ожидания медицинской компании MD 2«больше похож на холл отеля Ritz-Carlton, нежели на офис клинических врачей». Однако посещают этот офис лишь немногие пациенты. Большинство из них – «руководители и владельцы бизнеса, которые не хотят терять даже час своего времени на поход к врачу и вместо этого предпочитают получать медицинскую помощь в тиши своих домашних или рабочих кабинетов» [51].

Другим примером «консьержной» медицинской практики является базирующаяся во Флориде сеть MDVIP, чья деятельность направлена на удовлетворение потребностей представителей верхнего сегмента среднего класса. Данная компания предлагает своим клиентам прием у врача в день обращения и быстрое реагирование (колл-центр отвечает на ваш звонок уже после второго гудка) за 1500–1800 долл. в год, при этом оплату стандартных медицинских процедур допускается осуществлять за счет страховки. Врачи, работающие в этой компании, обслуживают не более шестисот пациентов, что позволяет уделять каждому из них большее количество времени [52]. Компания гарантирует клиентам, что «ожидание не станет дополнительным испытанием для их здоровья». Согласно публикации New York Times, в зале ожидания медицинского офиса компании MDVIP, расположенном в Бока-Ратоне, пациентам предлагаются фруктовый салат, бисквиты. Но поскольку ожидание редко затягивается, если вообще имеет место, угощение часто остается невостребованным [53].

«Консьержная» форма предоставления медицинских услуг полностью устраивает как участвующих в этой системе врачей, так и их платежеспособных клиентов. Врачи могут принимать в день не тридцать, а восемь–двенадцать пациентов и при этом все равно выигрывают у своих коллег в финансовом отношении. Врачи, работающие на MDVIP, получают две трети от суммы годовых взносов клиентов компании (одна треть остается в распоряжении самой компании). Это означает, что шестьсот обслуживаемых пациентов приносят в год 600 000 долл. одних только авансовых платежей, не считая возмещения, получаемого от страховых компаний. Для пациентов, которые могут позволить себе данную услугу, неторопливые беседы с врачом и круглосуточный доступ к медицинской помощи являются теми преимуществами, которые стоят потраченных на это денег [54].

Недостатком данной системы, конечно же, является то, что она существует за счет обделения вниманием докторов тех, кто не может заплатить высокие дополнительные взносы [55]. Поэтому в данном случае можно привести все те же возражения, которые были выдвинуты против всех остальных видов обслуживания вне очереди: такая система несправедлива по отношению к тем, кто вынужденно остался стоять в очереди. Безусловно, «консьержные» медицинские услуги отличаются от спекулятивной продажи талонов в Пекине. Те, кто не может позволить себе оплату услуг «консьерж-врача», все же может получить достойную медицинскую помощь в другом месте, в отличие от тех, кто, не имея средств на покупку талона у пекинского спекулянта, обречен на дни и ночи томительного ожидания.

Однако в обеих системах присутствуют общие черты: каждая из них позволяет более богатым гражданам получить медицинскую помощь вне общей очереди. Просто прыжки через головы томящихся в ожидании сограждан в Пекине выглядят более нагло, чем в Бока-Ратоне. Казалось бы, существует огромная разница между шумом переполненного помещения регистратуры и спокойствием зала ожидания, где на столике посетителей ожидают бисквиты. Но это различие заметно лишь потому, что к моменту, когда клиент «консьержной» медицинской компании приходит на прием, его невидимый прыжок через головы стоящей в очереди толпы уже состоялся – благодаря внесенной загодя дополнительной плате.

Истории, которые мы только что рассмотрели, – приметы нашего времени. В аэропортах и парках развлечений, в коридорах Конгресса и залах ожидания медицинских клиник этический принцип очередности – «первым пришел, первым обслужили» вытесняется этикой рынка – «вы получаете то, что заплатили».

И этот сдвиг отражает нечто большее – растущее влияние денег и рыночных отношений в тех сферах нашей жизни, которые ранее не зависели от рыночных норм регулирования.

Продажа права получить желаемое вне очереди – это не самый тревожный пример данной тенденции. Но размышления на тему правильности или неправильности поведения «профессиональных очередников», спекулянтов билетами и участников иных вариантов перешагивания через головы людей, терпеливо ожидающих своей очереди, помогает взглянуть с моральной точки зрения – и определить моральные ограничения – на рыночные принципы. Есть ли что-то плохое в найме людей, которые будут стоять за вас в очереди, или в действиях билетных спекулянтов? Ответ большинства экономистов на этот вопрос будет отрицательным. Этические принципы очереди им не близки. «Если я хочу нанять бездомных, чтобы они отстояли очередь вместо меня, то почему это может кому-то не нравиться? – спрашивают они. – Если я предпочитаю продать, а не использовать свой билет, почему кто-то должен мне в этом помешать?»

Отношение рынка к очередям базируется на двух аргументах. Один из них говорит об уважении свободы личности, а другой о максимизации благосостояния или общественной полезности. Первый аргумент – либертарианский. Согласно ему, люди должны иметь возможность свободно покупать и продавать все, что им заблагорассудится, пока это не нарушает чьи-либо права. Либертарианцы выступают против законов, запрещающих спекуляцию билетами, по той же причине, по которой они выступают против запрета проституции или продажи человеческих органов: они считают, что запрещающие законы нарушают свободу личности, противодействуя реализации добровольного выбора, сделанного при обоюдном согласии сторон сделки.