Эрик Тополь - Будущее медицины: Ваше здоровье в ваших руках

Хирургия создает еще одну возможность для потерь, если происходят осложнения, поскольку в американской медицинской системе осложнения ведут к более высокой компенсации. Осложнения включают инфекции, проблемы с заживлением раны, тромбы, сердечные приступы и пневмонию. В 2013 г. Атул Гаванде с коллегами опубликовал отчет о более чем 34 000 хирургических операций, из которых более чем в 5 % случаев возникло по крайней мере одно осложнение 41. Разница в затратах была поразительной. Если операция прошла без осложнений, то возмещение расходов в среднем составляло $16 936 в сравнении с $39 017 в случае осложнения 41. Вознаграждение за осложнения нельзя считать рациональным подходом в медицине.

Это не просто расточительные хирургические операции. Есть много классов лекарственных препаратов, которые активно рекламируются, несмотря на ограниченные свидетельства их эффективности – и они могут быть даже опасны 42. Свыше $2 млрд тратится на выписываемые тестостерон-гели для лечения синдрома «низкого уровня Т» 8, 43, несмотря на то что в результате рандомизированных и широкомасштабных наблюдений и исследований был установлен риск развития коронарной болезни и сердечных приступов. В 2013 г. риталин и другие препараты для лечения синдрома дефицита внимания стали темой разоблачения в сенсационной статье в The New York Times под названием «Торговля синдромом дефицита внимания» (The Selling of Attention Deficit Disorder). В настоящее время расходы на них превышают $9 млрд в год, и в большинстве случаев использование этих препаратов нецелесообразно или вредно, а иногда и то и другое 44, 45. Аналогичная ситуация и с использованием антидепрессантов. В 2013 г. самым продаваемым препаратом в США был абилифай, и продали его на $6 460 215 394. Не очень далеко от него отстал симбалта – $5 219 860 418. Каждый десятый американец принимает антидепрессанты, а среди женщин в возрасте от 40 до 60 лет – каждая четвертая. Но исследования показали, что более чем две трети пациентов, принимающих эти препараты, не соответствуют принятым критериям. В особенности это относится к людям в возрасте старше 65 лет, среди которых шесть из семи приемов антидепрессантов идет вразрез со стандартным лечением. Новое исследование в масштабах страны, в котором участвовали свыше 75 000 взрослых, показало, что только 38 % тех, кто принимает эти препараты, они показаны 46. Если смотреть с точки зрения потерь, этих данных достаточно, чтобы впасть в депрессию.

Но это лишь малая часть потерь, связанных с рецептурными препаратами. Из-за того, что мы еще даже не начали применять фармакогеномику, мы игнорируем самые большие возможности для достижения экономического соответствия требованиям использования медикаментов. Возьмите, например, три самых продаваемых в мире препарата для лечения ревматоидного артрита (и других аутоиммунных заболеваний): это хумира, энбрел и ремикейд. В общей сложности эти три препарата продаются на более чем $30 млрд в год. Но пользу они приносят максимум в 30 % случаев, что означает ежегодные потери порядка $18 млрд. Не предпринималось никаких существенных усилий для выявления геномики или биомаркера для прогноза восприимчивости, хотя, несомненно, это актуально, как в случае практически всех лекарственных препаратов. Обратная сторона – предупреждение серьезных, часто угрожающих жизни побочных эффектов. Мы знаем геномные сигналы, свидетельствующие об опасности таких препаратов, как карбамазепин (вызывающий серьезное аутоиммунное заболевание, известное как синдром Стивенса – Джонсона) или флуклоксациллин, который может привести к поражению печени, но эти сигналы пока еще не используются в медицинской практике США. Как обсуждалось в главе 7, существует свыше 6000 рецептурных препаратов, но фармакогеномная информация есть чуть более чем по 100 из них (2 %), и мы остаемся в удручающем положении невежд. Недавнее исследование, проведенное Университетом Вандербильта, показало, какая часть пациентов выиграет от скрининга генотипа по пяти наиболее часто принимаемым лекарствам 47. Использование в будущем такой информации ГИС применительно к продаваемым препаратам и тем, которые находятся в стадии разработки, может привести к серьезным изменениям.

Следующими по своей необузданной расточительности идут лучевые исследования 47, 48. В 2014 г. в мире было продано устройств медицинской визуализации на $32 млрд 49. Использование в США всех типов сканографии – компьютерная томография, ядерное сканирование, МРТ, ультразвуковые исследования и маммография – значительно превосходит их применение в любой другой стране мира. И МРТ, и компьютерная томография в США делаются более 250 раз на 1000 человек 50. Свыше 500 млн медицинских сканограмм были сделаны в США в 2014 г.; если предположить, что обычно исследование стоит $500, то получается порядка $250 млрд 49. Сколько из этих сканограмм были необходимы? 38Более того, по некоторым оценкам, от 3 % до 5 % людей, которым было сделано сканирование, заболеют раком из-за полученной совокупной дозы ионизирующего излучения, как указывается в статье The New York Times «Мы сами обеспечиваем себе рак» (We Are Giving Ourselves Cancer) 51. Эти вызванные облучением случаи заболевания раком не включены в издержки лучевых исследований. Не включены и все те снимки, которые не следует делать в соответствии с инициативой «Разумный выбор» 52, обсуждавшейся в главе 6, и это лишний раз подтверждает, что рекомендации не были настойчивыми, а выводы – далекоидущими.

Бездоказательная, высокотехнологичная терапия представляет еще одну статью лишних расходов. Возглавляют список роботизированная хирургия и протонная лучевая терапия – по этим двум технологиям нет данных, подтверждающих преимущества их использования в сравнении со стандартными методами лечения. Возьмем роботизированную хирургию 53, 54. Единственный поставщик аппаратуры для выполнения хирургических операций с использованием роботов в США, Intuitive Surgical, берет от $1,5 млн до $2,2 млн за робот da Vinci (цена не включает одноразовые принадлежности, которые используются в каждом случае). Количество хирургических вмешательств с помощью роботов растет в Америке в геометрической прогрессии, 1370 больниц (примерно 30 %) купили по крайней мере по одному роботу da Vinci в 2013 г. 53, 55Они используются в таких разнообразных процедурах, как гистерэктомия, операции на открытом сердце и удаление простаты, по всему миру выполнено свыше 1,5 млн роботизированных хирургических операций. Еще один производитель, MAKO, изготавливает робота для ортопедических процедур. В отличие от производителей роботов, среди которых конкуренция отсутствует, больницы США отчаянно соревнуются друг с другом, рекламируя своих роботов. При этом они не ограничиваются телевидением, радио и рекламными щитами. Один хирург рассказывал: «Я видел, как больницы привозили своих роботов для шоу в перерывах между таймами во время спортивных соревнований» 55.