Эрик Тополь - Будущее медицины: Ваше здоровье в ваших руках

Похоже, что только в XVI и XVII вв. – примерно через 2000 лет после Гиппократа – появились такие врачи, например Самуэль де Сорбьер, Джон Грегори, а затем Томас Персиваль, которые стали признавать, что у пациентов может быть или должно быть право голоса при их лечении. Однако это не означает, что такое отношение стало повсеместным. Доктор Бенджамин Раш, который считается как одним из отцов-основателей США, так и отцом американской психиатрии, давал такие советы врачам: «Избегайте жертвовать слишком многим, подстраиваясь под вкусы пациентов… Идите им навстречу в вопросах, которые не имеют особого значения и не могут привести к серьезным последствиям, но будьте непреклонны, когда речь идет о жизни и смерти» 12. Так было в так называемую эпоху Просвещения 22. Интересно, что Раш был известен крайне частым кровопусканием, что на самом деле не помогает пациентам, кроме очень редких случаев. Представьте пациента, который возражает против кровопускания при лечении дизентерии или рака, а патерналист типа Раша игнорирует его мнение.

В совокупности то, что именовалось эпохой патернализма, длилось тысячу лет 23. Метко охарактеризовал суть этой долгой эпохи Марк Сиглер в «Архивах внутренней медицины» (Archives of Internal Medicine): «Эта модель медицины – „врач знает лучше“ – исходит из веры в технические навыки и нравственность врача, она поддерживалась приписыванием магических сил целителю и характеризовалась зависимостью пациента и контролем врача» 23. Многие могут сказать, что мы до сих пор живем в эту эпоху.

Современная медицина уходит корнями в Античность, и неудивительно, что символ профессии появился в Древней Греции. Кадуцей – так называется символ – легко узнать, но его значение ускользает и вызывает разногласия 24. Изначально символ представлял собой одну змею, обвивающуюся вокруг стоящего вертикально жезла Асклепия, древнегреческого бога врачевания и сына Аполлона. В стародавние времена Бог миропомазал врачей-эскулапов [7] Эскулап – бог врачевания в римской мифологии, соответствующий Асклепию. – Прим. пер. , и поэтому многие рассматривали кадуцей как отображение божественной природы медицины. Позднее к одинокой змее присоединилась вторая, которая тоже стала обвивать жезл, и добавились крылья для обозначения Гермеса, олимпийского бога и патрона торговли. В середине 1800-х гг. эта версия кадуцея стала появляться в госпиталях американской армии и в конце концов ее использовали при создании символа Военно-медицинского корпуса. Американская медицинская ассоциация (АМА) в качестве основы своего символа взяла изначальную версию жезла Асклепия. Это очень соответствует сути организации, учитывая, что символ предполагал божественную природу врачей, а АМА вместе со многими врачами унаследовала традиции патернализма из Древнего мира.

Американская медицинская ассоциация была основана в 1847 г., и на протяжении уже более 160 лет, как сказано на ее веб-сайте, «Кодекс медицинской этики» (Code of Medical Ethics) АМА является «авторитетным руководством по этике для практикующих врачей» 25. Он и был авторитетным.

АМА – это крупнейшая профессиональная организация врачей в США, в 2010 г. она насчитывала 215 000 человек, но треть из них представлена студентами медицинских вузов и стажерами, которые еще не занимаются медицинской практикой. Так что, хотя в АМА состоят более 100 000 практикующих врачей, она представляет лишь 15 % практикующих врачей в стране 26. Налицо явная убыль в сравнении с 1950-ми гг., когда членами АМА было примерно 75 % американских врачей. Несмотря на то что АМА представляет меньшинство врачей в США, ассоциация владеет искусством лобби и давления на политику здравоохранения, как в случае с Законом о доступном медицинском обслуживании (Affordable Care Act) и программой Medicare, а также оказывает влияние на организации здравоохранения.

В 2012 г. мне пришлось иметь дело с АМА после того, как Wall Street Journal опубликовала интервью со мной по вопросам инноваций в медицине, в котором, в частности, было следующее:

The Wall Street Journal: Что мешает на пути в этот новый мир?

Доктор ТОПОЛЬ: Меня побудила действовать проблема доступа пациентов к данным о состоянии их здоровья. АМА [Американская медицинская ассоциация] лоббировала идею, что у потребителей не должно быть прямого доступа к их данным по ДНК; что их надо передавать через врача. АМА провела опрос среди 10 000 врачей, и 90 % сказали, что им сложно использовать геномику в клинической практике. Так как же они могут быть конечными медиаторами, через которых люди получают доступ к своим данным по ДНК? Это на самом деле говорит о медицинском патернализме 27.

Моя критика АМА за ее патерналистские попытки помешать людям получать результаты их ДНК-исследований самостоятельно, в обход врача, вызвала недовольство. Вскоре после публикации интервью мне позвонил доктор Джеймс Мадера, генеральный директор и исполнительный вице-президент АМА, желая обсудить этот вопрос. Он начал телефонный разговор с фразы: «Эрик, мы – не АМА времен вашего отца». Однако, лишь изучив историю патернализма в медицине, я понял, насколько глубоко уходят корни этой проблемы в АМА. Это была не просто АМА времен моего отца; это была АМА времен моего прапрадедушки.

Первый «Кодекс медицинской этики» 1847 г. говорит сам за себя 28.

Вот несколько характерных абзацев в том порядке, в котором они идут, из «Вступления» к кодексу, некоторые ключевые слова я выделил жирным шрифтом:

1. Поскольку обязанность врача – консультировать больных, он имеет право на то, чтобы его внимательно и уважительно слушали.

2. Это деликатная и благородная задача… предотвращать болезни и продлевать жизни людей; и тем способствовать их усердию и продуктивности и, не имея полномочий нравственного и религиозного просвещения, делать вклад в культуру всего народа.

3. Будучи убежденными в благородстве своего призвания, врачи как поверенные науки, ведающие лечением и благотворительностью, должны непрестанно бдить, дабы не проникли в их ряды те, кто не прошел надлежащего подготовительного нравственного и интеллектуального обучения.

4. Самые образованные люди, лучше всех знающие человеческую природу.

5. Врач не только обязан всегда быть готовым прийти на помощь больному, но должен быть преисполнен сознанием величия своей миссии.

6. Врачу надлежит… сочетать мягкость с жесткостью, а снисхождение с властностью, чтобы внушать пациентам чувство благодарности, уважение и уверенность.