Маргарет Куомо - Вся правда о раковых заболеваниях. Новый подход к лечению и профилактике онкологии

В зависимости от природы, распространенности и агрессивности раковых клеток хирург может посоветовать удаление всего пораженного органа или только опухоли, оставляя бульшую часть органа нетронутой. Там, где есть возможность иссечь только опухоль, она иссекается в пределах здоровых тканей. Это ткани, пограничные опухоли, которые не содержат признаков поражения болезнью. Иссечение в пределах здоровых тканей снижает риск рецидива болезни, но насколько большой объем здоровых тканей подлежит иссечению, решает оперирующий хирург, основываясь на своем опыте.

Когда ткани иссекаются, специалисты прокрашивают образцы специальным красителем, который позволяет отличить нормальные клетки от раковых. Если в здоровых тканях рядом с опухолью обнаружат раковые клетки или же хирург после полученного анализа решит, что необходимо иссечение бульшей массы здоровых тканей, пациенту иногда рекомендуют повторную операцию.

К несчастью, мы наблюдаем эту ситуацию слишком часто при лечении опухолей молочной железы. Повторные оперативные вмешательства на тканях молочных желез наносят«серьезные физические, психологические травмы пациентам и влекут дополнительные финансовые издержки», – в сдержанном тоне пишут исследователи в журнале Journal of the American Medical Association . Принимая во внимание, что иногда повторные хирургические вмешательства необходимы, исследование выявило значительные расхождения в количестве выполняемых повторных вмешательств в различных медицинских учреждениях по стране. Возникает законный вопрос: твердо ли обоснованы показания для таких вмешательств, которые неизбежно влекут за собой дополнительную травматизацию пациента?

То же самое касается и скрининга, еще одной проблемы медицинской практики, где решения принимаются исходя более из привычек врача, чем из научных данных. Онкохирургическое вмешательство может быть проведено несколькими способами, и, где это возможно, должно быть учтено мнение пациента. Хирурги могут иметь разные мнения в выборе, какое количество здоровых тканей иссечь вокруг опухоли или какой хирургический доступ использовать для операции, а также в выборе современных видов вмешательств, таких как роботизированная хирургия или лапароскопия. Когда этот выбор хирурга затрагивает качество жизни пациента в раннем или отдаленном послеоперационном периоде, пациент должен обладать детализированной, вразумительной информацией обо всех «за» и «против» выбранной методики. К сожалению, руководства для врачей в данном вопросе не оставляют пациенту права на выбор.

Приведу в пример рак молочной железы. В течение многих лет говорилось, что при обнаружении рака молочной железы необходимо удаление всего органа. Но после ряда исследований на эту тему, включая наблюдениев течение 20 лет за 2000 оперированных женщин, было доказано, что лампэктомия, при которой удаляется не вся железа, а только опухоль в пределах здоровых тканей, является не менее эффективной операцией, если комбинируется с лучевой терапией.

Вопреки таким очевидным доказательствам, некоторым женщинам даже не говорили о возможности проведения лампэктомии. Естественно, что эта щадящая операция не показана каждому пациенту, и, возможно, есть веские причины для выбора в пользу расширенного хирургического вмешательства, но нет никакого оправдания для сокрытия информации обо всех рисках и преимуществах обоих подходов. Реальная проблема, как пишется в редакторской колонке New England Journal of Medicine, заключается не в том, что, если молочная железа сохранена, может возникнуть рецидив опухоли, а в том, что «многие женщины даже не знают о возможности органосохраняющей операции».

Такая позиция в какой-то степени зависит от «привычки думать, что больше – это всегда лучше, практически в любой ситуации», – пишет Сьюзен Лав, одна из первых пропагандистов поддержания здоровья молочной железы и автор культовой книги по этой теме – «Книга о бюсте доктора Сьюзен Лав». Другими словами: «Если операция наносит больше вреда или она серьезнее, значит, это лучшая операция из всех возможных». Убедительные данные говорят нам, что в отношении рака груди это не так, и для многих пациенток возможно применение менее агрессивной, менее травмирующей хирургической тактики.

Стив Джобс, легендарный основатель компании Apple, умер от рака поджелудочной железы в 2011 году, через 8 лет после того, как диагноз был поставлен. Только 6% людей с этим диагнозом живут более 5 лет, поэтому средства массовой информации печатали длинные статьи о том, как ему это удалось. Кэтрин Хэрмон отметила в журнале Scientific American, что это не вся правда: основатель Apple имел редкую форму заболевания под названием поджелудочная нейроэндокринная опухоль, коэффициент выживаемости при которой значительно выше.

Тем не менее болезнь забрала его жизнь в возрасте 56 лет. Как глава одной из самых доходных компаний в мире, Джобс имел доступ к любому имеющемуся лечению в любой точке планеты. К несчастью, у него просто не было выбора и ему не хватило времени. Ни власть, ни богатство не могут сделать менее тяжелой процедуру Уиппла (панкреатодуоденэктомию), которую он перенес.

Одна из наиболее инвазивных онкологических операций, процедура Уиппла, или операция панкреатодуоденэктомии, включает в себя удаление части поджелудочной железы, желчных путей, тонкой кишки, желчного пузыря, близлежащих лимфатических узлов и иногда части желудка. Даже в самых умелых руках эта процедура несет высокий риск послеоперационных осложнений, таких как инфекция, кровотечение, расхождение швов.

По общему признанию, процедура Уиппла в наше время гораздо более безопасна, чем была раньше. 25% пациентов, подвергшихся этой операции в 1970 году, погибли. Сегодня в крупных медицинских центрах, набравшихся опыта в ее проведении, смертность составляет менее 5%. Правда, жизнь тех, кто перенес такое вмешательство, совсем не будет похожей на прежнюю жизнь. Повышается вероятность развития диабета, часто нарушается пищеварение, возникает сильная диарея. Имеется лишь 20% шансов на излечение. Некоторые считают, что дело того стоит, хотя в долгосрочной перспективе шансов победить болезнь очень мало. Лично я не считаю это лушей методикой лечения из всего, что мы могли бы предложить.

Иногда хирургическое лечение невозможно. Опухоль может быть неоперабельной из-за расположения в недоступном месте, или состояние пациента таково, что он не сможет вынести операцию. Если опухоль распространилась, врачи могут вынести заключение, что операция не принесет пользы, а лишь ослабит пациента.