Санджай Прадхана - Многоликая коррупция. Выявление уязвимых мест на уровне секторов экономики и государственного управления

В системе дистрибуции лекарственных средств могут наблюдаться хищение, переадресование и перепродажа. Исследование, проведенное в Уганде, показало, что финансируемые государством лекарства расхищались и перепродавались на частном рынке, что работники здравоохранения присваивали платежи за медикаменты и что неимущим людям, которые не могли заплатить за лекарства, отказывали в обслуживании. В целом 68–77 % доходов от официальной платы за лекарства неправомерно присваивались работниками (McPake and others, 1999). Ясная дифференциация продуктов, принадлежащих к системе государственных закупок, с помощью особой упаковки, штрихкода и голограмм может помочь идентифицировать их. В некоторых случаях стандартные меры по предотвращению краж также могут сокращать потери продуктов. Эти меры включают мониторинг доступа персонала на склад медикаментов, а также адекватные информационные системы для отслеживания запасов лекарств.

В случае импорта лекарств, который характерен для большинства стран, могут вводиться дополнительные требования, связанные с получением разрешения на импорт и тестированием партий импортного товара. Это повышает уязвимость для коррупции. В Сербии и Черногории национальные производители использовали законные требования к тестированию партий лекарств как средство повышения затрат конкурирующих поставщиков импортных лекарств. Один известный национальный производитель дал взятку министру здравоохранения и его заместителю, чтобы дискриминирующие положения сохранились в новом фармацевтическом законе, введенном в 2003 г.

Стратегии сокращения риска коррупции в процессе дистрибуции включают в себя следующее. Информация должна свободно циркулировать между всеми уровнями системы дистрибуции с целью контроля движения и поставок товаров. Наилучший путь достижения этого – использование компьютеризированных и автоматизированных информационных систем, особенно систем на базе штрихкодов или более современных технологий RFID и EPC. Стандарты качества должны распространяться на помещения для хранения и холодильные установки для обеспечения сохранности лекарств. Для минимизации риска краж необходима хорошая система безопасности. Электронный мониторинг транспортных средств и тщательная сверка заказов на поставку с описью доставленных товаров являются методами сокращения количества краж. Обзор использования средств госбюджета также является полезным инструментом для оценки того, попадают ли лекарства и выделяемые на их закупку средства в конечные точки назначения, такие как клиники и больницы, особенно в сельской местности {42}.

Назначение и отпуск лекарств происходит при участии врачей, фармацевтов, медсестер и других медицинских работников, которые ставят диагноз и определяют, какие лекарства следует принимать (если следует) пациенту для лечения конкретного заболевания. Это точка принятия решений, в которой пациенты должны пользоваться преимуществами всей системы, если она функционирует хорошо. Они должны получить нужное лекарство в нужное время по правильной цене, а также соответствующую информацию.

Главная проблема при назначении и отпуске лекарств заключается в том, что пациент не всегда получает наиболее подходящее для него лекарство, поскольку при принятии решения врач может руководствоваться другими соображениями, в частности собственной выгодой. Во многих развивающихся странах распространена практика отпуска лекарств без рецепта фармацевтами или неквалифицированными продавцами. В таких ситуациях фармацевт сам делает выбор и может быть заинтересован в продаже самого дорогого лекарства, приносящего высокую прибыль, а не в предложении наиболее подходящего пациенту продукта. Подобный конфликт интересов является одной из причин разграничения функций назначения и отпуска лекарств. Задача правительства, если система назначения лекарств несовершенна, создать регуляторную среду, способствующую выбору и продаже подходящих лекарств и экономичному лечению.

Во многих развитых странах регулирование разделяет роли врачей, назначающих лекарства, и роли фармацевтов, продающих их, чтобы у врачей не было финансовых стимулов назначать в больших количествах неподходящие или дорогостоящие лекарства, не нужные с клинической точки зрения. Например, до недавних пор в Республике Корея врачам разрешалось выписывать и продавать лекарства, что вело к большому числу ненужных назначений (Kwon, 2006). В некоторых странах запрет на продажу лекарств не распространяется на сельских врачей в районах, где пациентам трудно добраться до аптеки. Доказательства того, что на назначения влияет потенциальная прибыль от продажи, были получены в Англии, где сельские «продающие врачи» реже своих коллег, не имеющих права на продажу лекарств, предлагали использовать непатентованные лекарства (вместо брендовых) и чаще назначали фирменные дженерики (Watkins and others, 2003; Baines and others, 1997). Может быть, это и не прямая коррупция, но определенно неэтичное профессиональное поведение.

Во многих странах потенциал коррупции связан со стремлением фармацевтических компаний повлиять на назначения лекарств врачами. Исследование, проведенное в 2000 г. Вазаной (Wazana), показало, что взаимодействие врачей с фармацевтической промышленностью приводило к росту количества просьб поместить в фармакологический справочник больниц дополнительные лекарства и изменить практику назначения лекарств. Влияние индустрии на назначение лекарств врачами является международной проблемой, но она может быть особенно серьезной в развивающихся странах, где врачи редко имеют хорошую зарплату, а соблюдение стандартов установленной законом или профессиональной этики недостаточно укоренилось или не контролируется. В недавнем отчете ВОЗ о продвижении лекарств отмечается, что в США в 2002 г. на продвижение лекарств было потрачено почти $21 млрд. В том же отчете подчеркивается, что фармацевтическая индустрия часто является единственным источником информации о лекарствах для медицинских работников в развивающихся странах (Norris and others, 2005).

Продвижение лекарств представляет собой переходную зону в дискуссии о коррупции в фармацевтическом секторе. Само по себе продвижение лекарств не является актом коррупции, если соблюдаются принципы честной рекламы. Однако предоставление фармацевтической индустрией «стимулов» врачам за назначение конкретных продуктов может граничить с коррупцией. Например, фармацевтические компании часто приглашают врачей на «образовательные» семинары, которые могут включать поездку в привлекательное место и приглашение для членов семьи (Cohen and Esmail, 2005). Для контроля маркетинговой практики в индустрии применяют руководства по саморегулированию. Например, Международная федерация производителей фармацевтической продукции в 1981 г. приняла добровольный кодекс практики маркетинга фармацевтической продукции. Хотя его рекомендации широко распространялись, их соблюдение остается серьезной проблемой. Нарушение основных этических норм, даже если закон не нарушается явно, по-прежнему остается источником беспокойства и требует принятия соответствующих мер.