Шелдон Роут - Психотерапия. Искусство постигать природу

Обсуждая столь быстрое появление невроза переноса, отметим несколько случаев, в которых этот особый феномен действительно существует. Пациенты в состоянии ярко выраженного психоза, особенно те, у которых он протекает очень остро и мучительно, зачастую сразу начинают отождествлять терапевта со своими бессознательными образами. Чрезвычайно быстро формируются глубокие привязанности, особенно если терапевтическая ситуация структурирована правильным образом и терапевт продолжает клиническую работу с пациентом на стадии компенсации.

Мужчина, находящийся в состоянии острого психоза и страдающий манией величия, несколько недель пребывал в кататоническом ступоре. В течение этого времени, как он признался позже, я казался ему волшебником с ключами от розового «Кадиллака». По его мнению, я ждал, когда он начнет «хорошо себя вести», чтобы отдать ему эти ключи. «Хорошее поведение» означало его отказ от фантазий о разрушении мира, то есть выход из психоза.

В процессе его компенсации мой образ постепенно превращался в образ Божьего пастыря (подобно образу его отца), следящего за сохранением равновесия между его добрыми и злыми поступками. Когда он компенсировался полностью, я превратился в «справедливого психоналитика», которому предначертано вынести справедливый приговор его сумасбродной и скандальной жизни и направить его на стезю более разумной (и добродетельной) жизни.

Такая напряженная концентрация на быстро чередующихся образах при переносе составляла часть нашей работы в течение трех месяцев. В не охваченном психозом Эго при столь кратковременном взаимодействии можно было наблюдать лишь самые слабые и вторичные (производные) мысли и чувства, близкие упоминавшимся выше; причем этим мыслям и чувствам явно не хватало бы психотической страсти.

У некоторых пациентов с пограничными расстройствами в начале терапии будет быстро развиваться невроз переноса, который обычно характеризуется сильной зависимостью, идеализацией и поиском разнообразной материнской опеки. У пациента по отношению к терапевту появляются такие высокие требования и ожидания, которые могут существовать только у маленького ребенка по отношению к матери. Это регрессивное качество людей с пограничными расстройствами разделяет психотерапевтическое сообщество на два лагеря.

Цетцель (Zetzel, 1966, 1971) предложила принимать таких пациентов только раз в неделю. При этом работа во время сеанса должна проводиться преимущественно в рамках тем, не подлежащих исследованию. Она рекомендовала терапевту оказывать пациенту поддержку, быть директивным и уверенным в себе, а также отказаться от своей нейтральности и тем самым гарантировать, что бессознательный трансферентный голод таких пациентов не вызовет переноса, с которым не сможет справиться их хрупкое Эго. Данная установка предполагает, что у этих пациентов ранняя депривация (прежде всего материнская) была настолько значительной, что вызвала устойчивый дефект Эго. Никто не в состоянии возместить утраченную в прошлом любовь и притупить боль, и было бы бессмысленно полагать, что пациент в переносе может вернуть потерянную любовь. Можно быть абсолютно уверенным в том, что пациент никогда не сможет выдержать фрустрацию, возникающую при нейтральной позиции терапевта.

Тогда получается, что бессознательное имеет такую власть, что пациент хочет видеть в терапевте чуть ли не родную мать вместо того, чтобы пользоваться переносом как трамплином для осознания актуальных проблем в любви (в основном вне терапевтических сеансов). Разумеется, все пациенты, позволяющие себе глубоко погружаться в невроз переноса, в какой-то момент ощущают, что терапевт может, должен быть или будет такой желанной трансферентной фигурой. С точки зрения тех, кто рекомендует ограниченную и структурированную терапию, разница между такими пациентами и людьми с пограничными нарушениями заключается в том, что человек с пограничными расстройствами личности нелегко переходит через эту желательную для него фазу переноса на стадию реалистичного исследования (интерпретации и проработки переноса).

Кернберг (Kernberg, 1972, 1976), как и многие другие авторы с противоположными взглядами на терапию, утверждает, что только полное развитие переноса таких пациентов позволит сколько-нибудь существенно изменить структуру их личности. Структурное изменение происходит постоянно, независимо от связи с терапевтом; оно проявляется, например, в усилении способности выдерживать тревогу и депрессию, печаль и сепарацию, которая может отразиться в повышении устойчивости к фрустрации, а также в уменьшении тенденции к регрессии и отреагированию как способам разрядки дисфорических и болезненных аффектов. Люди с такими изменениями, как правило, будут чувствовать себя хорошо и без поддержки терапевта.

Кернберг считает, что «поддерживающая» терапия будет способствовать подкреплению признаков, симптомов и затруднений у людей с пограничными расстройствами, а не открывать перспективы для дальнейшего развития и достижения личностной зрелости, которое предполагает психоаналитическая, исследовательская терапия. Следует подчеркнуть, что исследовательская установка часто приводит к госпитализации пациента; это дает возможность поддержать его способность справляться с сильными примитивными переносами и найти способы их проработки. Это возвращает нас к главе 1, а также к той роли, которую играет личность терапевта в предпочтении определенного рода пациентов и техники работы.

Практикующий в клинике терапевт хорошо знаком с переносом, который становится прямой причиной декомпенсации и госпитализации. Есть доля иронии в том, что пациенты с более выраженными нарушениями, чем у ранее упоминавшегося молодого физика, прекратившего у меня лечение, испытывают декомпенсации, которые часто являются попытками сохранить терапевта и справиться со своим мучительным переносом, но при этом готов прибегнуть к самым последним средствам. Если Эго такого пациента не в состоянии адекватно переработать проблемы фрустрации и любви и вызываемые ими примитивные ярость и агрессию, клиника превращается в некое подобие вспомогательного Эго.

В таких случаях терапевт, работающий на базе клиники, часто играет роль консультанта или семейного терапевта. Тупик в трансферентных отношениях пациента и терапевта становится главной причиной госпитализации. Консультирующий терапевт и клиническая среда работают на преодоление этого тупика. Самые очевидные тупики – это психозы пациентов во время отпуска терапевта; менее серьезные, но не менее частые тупики возникают в процессе проработки негативных элементов переноса. Все психотики и многие пациенты с пограничными нарушениями боятся почувствовать повышенную раздражительность и злость по отношению к терапевту, как в прошлом они боялись проявления этих эмоций по отношению к значимым для них людям. Скорее у пациента наступит декомпенсация, чем возникнет риск, что он убьет терапевта, совершит самоубийство или (на уровне менее интенсивных переживаний) согласится с утратой любимого терапевта.