Берт Эхгартнер - Крах гигиены. Как война с микробами уничтожает наш иммунитет

Мысль о профилактике или предупреждении интуитивно притягательна для нас. «Профилактика лучше, чем лечение», – слышим мы с самого детства.

Но сейчас повсюду наличествует такое множество факторов риска, которых нам следует остерегаться, что, подобно Дельфийскому оракулу, наше будущее смогут предсказывать анализы крови, наличие вирусов или генные тесты. Если, к примеру, найдены вирусы гепатита С, значит через двадцать лет будет рак печени. Безобидные полипы или отложение солей кальция будут интерпретироваться как предвестники рака, которые с большой вероятностью позднее выльются в онкологическое заболевание.

«Кажется почти невероятным, что незнание может иметь какой-то смысл», – говорит Юрген Винделер, глава Кельнского института качества и эффективности в здравоохранении (IQWiG). Но ведь именно желание «знать» может поставить человека в неловкое положение – он окажется в начале своей «карьеры пациента». Ибо кто же возьмет на себя ответственность при обнаружении рака не применить весь арсенал возможностей современной медицины?

Промышленность быстро подстроилась под растущие потребности скрининг-рынка. Приборы становятся все лучше, обнаруживать удается опухоли все меньшего размера. Все чаще теперь замечают даже начальные признаки, предшествующие образованию опухоли.

Приблизительно каждое пятое обнаружение посредством маммографии определяется как DCIS, или протоковая карцинома in situ («рак на месте», то есть злокачественная опухоль на начальных стадиях развития). Речь идет о разрастании клеток новообразования в молочных протоках груди. « На месте » означает, что эти клетки не пробили еще барьер молочного протока. Это еще не рак, а всего лишь его предпосылка. Разовьется ли в дальнейшем злокачественная опухоль, или это новообразование останется стабильным и неизменным, или даже сможет вообще исчезнуть – никто не отважится с чистой совестью что-либо здесь прогнозировать.

Поскольку вокруг таких клеток часто наблюдаются скопления кальция, эти новообразования отчетливо видны на рентгеновских снимках. Нащупать их, как правило, невозможно. Почти все подобные новообразования были найдены при помощи маммографии. И это объяснимая цель в скрининге рака груди.

Прогноз для женщин, у которых диагностированы подобные новообразования, оптимистичен: через 15 лет после их обнаружения более 85 % женщин живы, риск смерти от рака груди составляет менее 5 %.

На этом, однако, хорошие новости снова заканчиваются, так как женщины, у которых были выявлены новообразования, стоят перед целым рядом сложных терапевтических решений. Точных данных нет, но по приблизительным оценкам около половины новообразований в течение двадцати лет могут развиться в опасную злокачественную опухоль. Испуганные таким прогнозом, женщины в абсолютном большинстве решаются удалить подозрительное скопление клеток хирургическим путем. Как правило, задетый участок бывает меньше двух сантиметров в диаметре. Однако обнаружить местонахождение этих клеток часто бывает не так уж легко. Новообразование может перемещаться по молочным протокам или иметь диффузные области, которые затрудняют принятие надежного решения в ходе операции. Если будут удалены не все клетки и опухоль снова вернется, то повышается риск, что она с самого начала будет злокачественной. Вот почему в сомнительных случаях удаляются большие участки. Часто сохранение груди не представляется возможным.

Если операция завершена, предстоит новое решение: применять лучевую терапию или нет? Большинство экспертов и международные рекомендации советуют облучать, так как сокращается риск рецидива. Однако облучение сопровождается значительным повреждением тканей, и для пациенток это очень тяжело.

Но и это еще не все. Потому что дополнительной рекомендацией при данном диагнозе является антигормональная терапия тамоксифеном и аналогичными препаратами. Они влияют на баланс эстрогенов и должны уменьшать рост гормонозависимых опухолевых клеток. Побочные эффекты могут быть значительными: у многих молодых женщин происходят искусственные гормональные изменения. Они испытывают приливы жара, боли в костях, нарушается цикл, иногда полностью исчезают менструации, сексуальная жизнь может быть сильно нарушена. Сонливость, тошнота, головные боли и отеки, часто связанные со значительным увеличением веса, особенно в начале терапии, усложняют и без того тяжелую ситуацию.

Многим женщинам оказывается не под силу справиться со всеми побочными эффектами, тем более что терапия назначается на очень длительный срок. Обычно пациентки должны принимать по одной таблетке антиэстрогена ежедневно в течение пяти лет. Многие разрываются между «желанием прекратить этот ужас», как выразилась одна обеспокоенная женщина, и намерением быть сильной, бороться, сделать все, повышающее вероятность того, что болезнь не вернется.

Недавно было опубликовано самое крупное из известных мне исследований по прогнозам DCIS. Исследовательская группа из Канады оценивала показатели более чем 100.000 женщин, у которых были обнаружены новообразования. Всем женщинам было по 54 года.

Самым неожиданным результатом исследования оказалось то, какое незначительное влияние оказывали все эти терапии на уровень смертности от рака груди. Так, полное удаление груди (мастэктомия) сокращало риск рецидива заболевания с 3,3 до 1,3 %, но с точки зрения риска смерти картина была противоположной: в течение десяти лет умирали 1,3 % женщин с мастэктомией по сравнению с 0,8 % в группе, где грудь была сохранена во время операции.

Агрессивное воздействие облучения, которое проводится у очень многих онкологических пациенток с сохраненной грудью, тоже практически не давало никаких преимуществ. Риск умереть в ближайшие десять лет от рака груди, независимо от того, проходила пациентка облучение или нет, составлял около одного процента. Учитывая все стадии, все хирургические вмешательства и последующие терапии, риск умереть от рака груди в последующие двадцать лет составлял 3,3 %.

Что же послужило предпосылкой таких хороших показателей? Улучшилась терапия? Становились все точнее методики обнаружения, которые могли отыскать даже самые крошечные подозрительные новообразования, имеющие всего лишь два миллиметра в диаметре? Или же это большой успех раннего распознавания и профилактики рака, ставших возможными благодаря распространению скрининговых программ? Канадские исследователи так не думают. По их мнению, нет никаких признаков, позволяющих думать, что низкий процент смертности можно объяснить улучшением качества медицинского лечения. Улучшение результатов можно объяснить лишь тем, что огромное количество женщин, находившихся на лечении, вообще не имели никакого отношения к раку. Таким образом, статистика улучшилась благодаря случаям, которые вообще не должны были в эту статистику попадать.