Ольга Панкова - Материнство. От зачатия до родов

Отрицательный тест на беременность также не исключает наличия внематочной беременности, поскольку содержание хорионического гонадотропина на ранних сроках гестации может быть еще очень низким и не регистрироваться тестами.

Самым достоверным способом выявления беременности является количественный анализ крови на ХГЧ. По его уровню мы можем уточнить не только сам факт наличия беременности, но и ее срок. У женщин, срок гестации которых составляет 1–2 недели, уровень ХГЧ равен 25–156 мЕд/мл; 2–3 недели – 101–4870; 3–4 – 1110–31 500; 4–5 – 2560–82 300; 5–6 – 23 100–151 000; 6–7 – 27 300–233 000; 7–11–20 900–291 000; 11–16 – 6140–103 000; 16–21 – 4720– 80 100; 21–39 недель – 2700–78 100.

Если уровень ХГЧ растет при последовательном изучении этого параметра, это означает, что беременность прогрессирует. При внематочной беременности уровень ХГЧ растет медленнее. Но окончательно определиться с расположением плодного яйца по динамике уровня ХГЧ все же затруднительно.

Для определения локализации плодного яйца необходимо выполнить УЗИ. При маточной беременности в полости матки будет визуализироваться плодное яйцо и определяться сердцебиение плода. При внематочной беременности плодное яйцо расположено в маточной трубе, которая плохо визуализируется при УЗ-исследовании. Поэтому развивающуюся внематочную беременность при эхографии удается диагностировать не более чем в 5–10 %. При этом в области придатков может определяться дополнительное образование любой эхоструктуры с нечеткими или неровными контурами.

Характерной для внематочной беременности является триада признаков:

1) клинические проявления беременности (задержка менструации, ощущения беременности), а также мажущие кровяные выделения из половых путей;

2) положительный тест на беременность и/или определение ХГЧ в крови;

3) отсутствие плода в матке при УЗИ.

Повысить информативность УЗИ при внематочной беременности можно благодаря допплерометрическому исследованию, которое призвано оценивать кровоток органов. У пациентки с эктопической беременностью при допплерометрии можно выявить кровоток в области фиксации эмбриона.

Пункция брюшной полостичерез задний свод влагалища при прогрессирующей беременности неинформативна, так как она рассчитана на получение крови, которая появляется в брюшной полости лишь после прерывания внематочной беременности. При ее прогрессировании метод бесполезен.

Высоко информативным может быть диагностическое выскабливаниеполости матки с последующим гистологическим исследованием. Если беременности в полости матки нет, то в соскобе будет обнаружена лишь децидуальная ткань БЕЗ ворсин хориона.

Как мы уже говорили, рано или поздно внематочная беременность прервется, что создаст угрозу для жизни женщины. Поэтому очень важно выявить внематочную беременность до ее разрыва или трубного аборта, то есть пока она прогрессирует.

После того как на основании триады признаков устанавливается ориентировочный диагноз внематочной беременности, проводится оперативное лечение.

ВОПРОС: Ольга, я вам уже писала. У меня было подозрение на беременность: тест был положительный, все признаки беременности были. На УЗИ плод в матке не увидели. С первого дня задержки ныл живот. На 10-й день вроде пошли месячные, только скудные. Особой боли нет, грудь перестала болеть. Анализ на ХГЧ у нас не делают, вагинального УЗИ тоже нет. ВОПРОС: а как же определить, есть ли внематочная? Выходит – никак, пока труба не лопнет.

В некоторых регионах России в связи с отсутствием достаточного уровня развития диагностических технологий нередко женщине предлагается ждать «развития событий», то есть того момента, когда беременность прервется и начнется клиника внутрибрюшного кровотечения.

В настоящее время, в эру высокого развития диагностических и эндоскопических технологий, при подозрении на внематочную беременность следует проводить диагностическую лапароскопию. Ее целью является установить диагноз и выполнить лечебные манипуляции.

ВОПРОС: Бывает самопроизвольное выздоровлениепри внематочной беременности?

Рано или поздно внематочная беременность прерывается, и в преимущественном большинстве наблюдений возникает внутрибрюшное кровотечение. В редких случаях трубный аборт не сопровождается активным кровотечением. Развитие эмбриона прекращается. Плод мумифицируется в брюшной полости. Выносить такую беременность в любом случае не удастся!

В последнее время появились сообщения о возможности медикаментозного лечения (без операции) прогрессирующей трубной беременности путем введения метотрексата. Показанием к его применению является подозрение на внематочную беременность малого срока на фоне выраженного спаечного процесса в малом тазу либо перенесенных в прошлом операций на маточных трубах, а также наличие плацентарной ткани в маточной трубе после органосохраняющей операции (туботомии). Следует отметить, что метод не всегда безопасен и эффективен.

Оперативное лечение прогрессирующей трубной беременности осуществляется двумя способами:

1. Удаление трубы (тубэктомия)вместе с закрепившимся в ней эмбрионом. При прогрессирующей эктопической беременности такая операция проводится не экстренно. Имеется возможность подготовиться к ней.

Главным преимуществом вмешательства при прогрессирующей беременности является то, что оно проводится не на фоне кровотечения и, следовательно, риск возникновения осложнений как в ходе операции, так и после нее (в том числе формирования спаечного процесса) сводится к минимуму, а также уменьшается вероятность повтора этого заболевания в дальнейшем.

Кроме удаления трубы во время лапароскопии возможно оценить состояние вторых придатков и, при необходимости, выполнить одномоментно реконструктивное вмешательство: рассечение спаек и восстановление проходимости маточной трубы.

2. Вскрытие трубы (туботомия)и вылущивание эмбриона с восстановлением ее целостности.

ВОПРОС: Мне сделали туботомию. Хотелось бы узнать о ее эффективности. В анамнезе – выкидыш на сроке 5 недель; замершая беременность на сроке 6 недель. Вот результаты полного обследования: ПЦР-диагностика на все инфекции и посевы обоих супругов отрицательные; по данным гистеросальпингоскопии, обе трубы свободно проходимы.

Целесообразность проведения органосохраняющего вмешательства в данном случае спорная, так как труба, подвергшаяся вскрытию, впоследствии может значительно изменять свою морфологию из-за образующихся в ней спаек. Туботомия – это фактор риска повторной эктопии беременности. Пациенткам, подвергшимся туботомии, перед планированием беременности следует проводить повторную лапароскопию с целью выявления спаек в области маточной трубы и при необходимости их разъединения.