Михаил Гинзбург - Ожирение и метаболический синдром (Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение)

Факторы, влияющие на эффект диетотерапии

В таблице 14 приведены данные эффекта снижения массы тела у мужчин и женщин, закончивших трехмесячный курс диетотерапии. Таблица 14

Зависимость эффекта диеты от пола, возраста и исходной массы тела пациентов

Пол

Эффект снижения веса (кг)

в % от исходного

Корреляция с возрастом (r)

Корреляция с исходной массой тела

(r)

Мужчины (n=14)

12,1(1,86

11,1(1,78

-0,67

0,77

Женщины (n=37)

9,4(1,43*

10,8(1,27

-0,54

0,52

* Различия между группами достоверны (р < 0,05)

Обращает на себя внимание то, что если в абсолютных цифрах в ходе трехмесячного курса лечения мужчины и сбрасывают достоверно больше килограммов, чем женщины, то при выражении результата в процентах от исходного веса эта разница нивелируется. Сказанное объясняется тем, что исходный вес мужчин был в среднем больше, чем у женщин (108,1 и 91,9 кг соответственно). В этой связи, как нам кажется, выглядит не совсем обоснованным утверждение, встречающееся в ряде исследований, о том, что мужчины худеют легче чем женщины и в процессе диетотерапии демонстрируют более выраженный результат.

Корреляционная зависимость эффекта от исходной массы тела наблюдается как у мужчин, так и у женщин, но только в том случае, если результат выражен в килограммах. При выражении результата в процентах от исходного данная зависимость утрачивается.

И у мужчин и у женщин отмечается значимая обратная корреляция между выраженностью эффекта (в килограммах) и возрастом. (r=-0,58 и r=-0,47 соответственно; р<0,05). Эта связь не утрачивается и при выражении эффекта в процентах от исходного веса (у мужчин - r=-0,63 р<0,05, у женщин - r=-0,51; р<0,05).

Зависимость эффекта диетотерапии от возраста пациентов обусловлена скорее всего следующим. У людей в более старшем возрасте, по сравнению с молодыми наблюдается снижение всех видов расхода энергии. Так, в частности, известно, что у лиц старше сорока лет расход энергии в покое уменьшается на 10% за каждые 10 лет жизни.

В ходе диетотерапии для врача очень важно поддержать у пациента уверенность, что результат, который он получает - это хороший результат. В противном случае достаточно высока вероятность, что пациент откажется от лечения. Пациенты склонны сравнивать свой эффект с эффектом у своих знакомых, получавших иные, зачастую немедицинские виды лечения избыточного веса. И если оказывается, что результат у знакомых был лучше, чем у них, это тоже повышает риск отказа от лечения.

К сожалению очень часто в популярной литературе, во всевозможной рекламе целительских методов, да и зачастую в обывательской молве бытует мнение, что метод лечения тем лучше, чем больше килограммов за месяц он позволяет сбросить. В этой связи мы бы советовали врачам в работе с пациентами с самого начала ориентироваться на относительные величины снижения веса и ориентировть своих пациентов на то, что хорош любой результат снижения веса, если его удается достичь при минимальных психо-эмоциональных усилиях, без существенных рисков для здоровья и с определенной уверенностью, что достигнутый результат удастся поддерживать сколько угодно долго.

Преодоление остановок в ходе лечения

Как правило в ходе диетотерапии даже при условии соблюдения всех предписанных врачом ограничений в еде со временем темп снижения веса замедляется. Известна тенденция, наглядно проявляющаяся, кстати, и в нашем исследовании (таблица 15) - в ходе первых трех месяцев диетотерапии средний результат снижения веса в каждый последующий месяц меньше, чем в предыдущий.

Происходит это по ряду причин обективного и субъективного характера. Действительно, как было продемонстрировано в ряде исследований, в ходе гипокалорийного питания происходит постепенное сокращение всех видов обмена и расхода энергии [Karklin A et al., 1994]. То есть в тенденции организм стремится нивелировать энергетический дефицит, что естественно приводит к уменьшению расхода избыточных жировых отложений.

Необходимо так же учитывать, что при соблюдении гипокалорийной диеты пациент "устает" от ее запретов и ограничений. Это проявляется в учащении эпизодов отступления от предписанных рекомендаций. В качестве демонстрации данного явления мы можем сослаться на собственные данные (таблица 15). Естественно, что нарушение режима диетотерапии ведет к повышению калорийности питания и, опять же, к уменьшению энергетического дефицита.

Замедление, а порой и полное прекращение снижения веса в ходе диетотерапии очень тягостно действуют на психоэмоциональную сферу пациента и зачастую ведет к преждевременному прекращению лечения. До настоящего времени для преодоления подобного рода остановок применялся прием ужесточения диеты [Sjostrom L. et al, 1998]. Мы исследовали другую возможность. При наметившейся остановке* в ходе соблюдения комбинированного режима диетотерапии пациентам рекомендовалось в течение двух недель соблюдать неразгрузочный режим питания, а затем вновь вернуться к комбинированной программе.

Этот прием применен нами у 21 пациента (5 мужчин и 16 женщин). Контролем служили пациенты, которые при наметившейся остановке в снижении веса продолжали соблюдать режим, предписанный комбинированной программой. В таблице 15 приведена динамика снижения веса у этих больных Таблица 15

Динамика снижения веса у пациентов после двухнедельного соблюдения неразгрузочного режима

Группа

Продолжительность лечения (недели)

0

2

4

Эксперимент (n=21)

88,7(4,82

87,8(4,56

87,2(4,58*

Контроль (n=13)

88,5(4,96

88,9(5,12

88,2(5,06

* - достоверно отличается от исходного уровня (p<0,05)

Как видно из представленных данных, после возвращения к неразгрузочному режиму удается восстановить способность к снижению веса на фоне соблюдения комбинироаванной программы диетотерапии. Укажем, однако, что это снижение веса удается вызвать не у всех больных. Так, согласно нашим данным, из 21 взятых в эксперимент пациентов снижение веса отмечалось только у 16 больных (76,2%), тогда как у остальных масса тела практически не изменялась.

Подчеркнем, что несмотря на важность данной проблемы, мы не встретили в литературе ни одного исследования, непосредственно посвященного тактике преодоления остановок снижения веса в ходе диетотерапии. В тех же случаях, когда исследователи сталкивались с этим, единственное, что они применяли, это ужесточение режима диетотерапии. Мы не возражаем, что таким образом можно вновь вызвать снижение веса. Однако убеждены в том, что это тупиковый путь. Ибо через некоторое время, даже если пациент найдет в себе силы соблюдать более жесткий режим лечения, его организм, подчиняясь тенденции сокращения расхода энергии, сведет на нет и этот вновь обретенный дефицит.