В Чепой - Диагностика и лечение болезней суставов

-------------------------------

[Image: Чепой4.jpg]

Рис. 8 Ревматоидное поражение суставов кистей (ульнарная девиация).

ся уже в ранней стадии. Оно зависит от уровня активности процесса- При купировании активности артрита функция суставов может восстановиться. В более поздней стадии заболевания возникает необратимая функциональная недостаточность суставов в результате развития контрактур, костных анкилозов.

Суставные поражения. Для рсвматоидного артрита характерно симметричное поражение проксимальных межфаланг о-вых и пяс-тно-фаланговых суставов. Независимо от количества воспаленных суставов утреннюю скованность больные отмечают во нсгх суставах кистей. Припухлость в области мелких суставов может быть результатом суставных и внесуставных (тендо-синовиты) поражений. Наличие экссудата обусловливает симметричное увеличение сустава. Палец принимает веретенообразную форму, Кожа натянута, иногда розовая или багровая. При уменьшении припухлости кожа над пораженным суставом становится бледной и шероховатой.

Длительные артриты ведут к ослаблению суставной капсулы и связочного аппарата, что в сочетании с гипотрофией мышц способствует формированию контрактур кисти различных типов- При ревматоидном артрите чаще всего встречаются: 1) ульнарное отклонение пальцев (рис. 8); 2) деформации по типу "пуговичная петля" (или бутоньерка), характеризующиеся гиперэкстензией пястно-фалан

-------------------------------

говых суставов, сгибательной контрактурой проксимальных и дисталь-ных межфаланговых суставов; 3) деформации по типу "лебединая шея", возникающие в результате сгибательной контрактуры пястно-фалаи-гового сустава и последующей гиперэкстснзии проксимального меж фаланшвиш сустава, а также ci ибания дистал ьной фаланги. Выраженный остеолитическнй процесс ведет к укорочению фаланг, что сопровождается сморщиванием кожи над ними. Такая деформация кисти носит название "рука с лорнетом".

Дучезапястные суставы поражаются часто. Болезненность и припухлость прежде всего определяются в середине сустава или с латеральной стороны. Помимо распространенной припухлости, наблюдается локализованное выпячивание синовиального сухожильного влагалища или киста синовиальной оболочки запястного сустава. Синовит запястного сустава может приводить к компрессии срединного нерва, (синдром запястного канала) с возникновением парестезий и выраженного болевого синдрома, усиливающегося в ночное время. В поздних стадиях возникают Х-образная деформация запястья, ульнарная девиация.

Локтевой сустав. Поражение локтевого сустава при рев-матоидном артрите наблюдается реже, чем суставов кистей. Припухлость этой области обнаруживается легко по обе стороны от локтевого отростка. Накопление синовиальной жидкости в большом количестве и развитие бурсита ведут к формированию сгибательной контрактуры локтевого сустава. Ревматоидныеузелки чаще всего обнаруживаются в области локтевых суставов.

Плечевой сует и в. При ревматоидном артрите этот сустав сравнительно редко вовлекается ц процесс. Однако у части больных при артрите плечевого сустава отмечается значительное накопление экссудата в полости сустава, возникновение синовиальных кист. Фиброзные изменения и контрактуры встречаются очень редко, как и деструктивные изменения на рентгенограммах.

Тазобедренный сустав. Ревматоидный кпксит наблюдается как при типичном течении болезни с полиарфитом, так и при серонегативном олигоартрите. В ранних стадиях отмечается болезненность в области головки бедра, реже в области большого вертела. Развиваются атрофии бедренных и ягодичных мышц, ограничение отведения и наружной ротации бедра. В поздних стадиях регистри руется положительный симптом Томаса, укорочение конечности на стороне поражения. Рентгенологически может отмечаться асептичсс-ский некроз головки бедренной кости, особенно часто при длительной кортикостероидной терапии.

Симметричный коксит наблюдается у 40 % больных [Burckhardt А,. 1966]. Как первое проявление ревматоидного артрита он редко служит причиной потери трудоспособности [Stoia J., 1973].

Коленный сустав. Дебют ревматоидного артрита с поражения коленного сустава более характерен для мужчин молодого и среднего возраста; v части больных длительное время может протекать.. изолированно. В ранней стадии гонит не всегда сопровождается сильными болями при значительной припухлости, которая особенно выражена в области верхнего наружного заворота и боковых частях сустава (рис. 9). При пальпации подколенной ямки можно выявить синовиальное выпячивание (киста Беккера). В отдельных случаях подколенная киста распространяется на голень.

Коленный сустав наиболее доступен клиническому исследованию. Чаще всего производят пункционпую биопсию синовиальной оболочки, забор синовиальной жидкости.

-------------------------------

[Image: Чепой5.jpg]

Рис.9. Ревматоидное поражение коленных суставов.

Значительное увеличение содержания синовиальной жидкости в полости

суставов,

Г о л е и п с. т о п и ы и сустав. Этот сустав поражается примерно так же часто, как н коленный, преимущественно у мужчин молодого и среднего возраста. Поражение голеностопного сустава редко бывает изолированнымЧасто уже в ранних стадиях заболевания оно сопровождается воспалением нериартикулярных тканей, ниточных сухожилий- Экггудативныс изменения в голеностопном суставе нередко воспринимаются как отечность, особенно у женщин с нарушением кровообращения нижних конечностсй

Плюснефаланговые суставы редко поражаются изолированно. Припухлость в этой области обычно мало выражена, но при пальпации, особенно при боковом сжатии, можно выявить выраженную болезненность, В поздних стадиях формируются деформации пальцев hallus valgLis стоны. Наиболее часто встречается деформация 1 пальца, которая характеризуется наружным отклонением пальца. Типична мо-лоткообразная деформация пальцев, возникающая при гиперзкстен-зии основной фаланги, сгибании проксимального и разгибании .-остального межфалангового сустава, что производит впечатление согнутых костей.

Крест ново-подвздошные суставы. Сакроилеит различной выраженности может иметь место при любой форме хронического артрита. При ренматоидной болезни он чаще наблюдается при тяжелых генерализованных формах с поражением тазобедренных суставов, может быть односторонним и двусторонним. Анкилоз наступает лишь в единичных случаях.

Поражение позвоночника. Рсвматоидный процесс в позвоночнике имеет относительно доброкачественное течение, не вызывая анкилоза. Чяще поражаются сустапы шейного отдела позвоночника, чп> принцип к медленному развитию дегенеративных из-менсний, (метению позвонков, подвывихам (особенно атланта) Это опасно нарушением вертебрального кровообращения н развитием