В Чепой - Диагностика и лечение болезней суставов

От характера поражения почек зависят тяжесть течения СКВ и ее исход. Клинически различают несколько форм нефропатии: хронический активный волчаночный нефрит с нефротическим синдромом, хронический активный волчаночный нефрит с мочевым синдромом, латентный волчаночный нефрит и волчаночный нефросклероз [Тареева И. Е., 1976].

У 25 % больных наблюдаются неврологические нарушения: парезы, невриты, полиневриты, возникающие вследствие васкулита.

Нервно-психические нарушения нередко наблюдаются при СКВ, хотя отчасти могут быть обусловлены приемом различных лекарственных средств (в первую очередь кортикостероидных препаратов). Кроме функциональных нарушений, которые очень трудно дифференцировать по происхождению, возникают очаговые или диффузные органические изменения: менингит, хорея, моз-жечковые симптомы, отек соска зрительного нерва, поражение черепных нервов, периферическая нейропатия и др. Снижаются также умственные способности, особенно после микроинсультов. В этих случаях ядерно-магнитный резонанс выявляет значительные изменения головного мозга.

В некоторых случаях может развиться острый поперечный миелит с картиной парапареза. При этом ранними признаками развития поперечного миелита могут быть появление чувства онемения, повышение температуры тела и др.

Как по тяжести клинических проявлений, так и по выраженности лабораторных данных СКВ мало отличается у лиц мужского и женского пола. Однако у '/2 мужчин СКВ протекает более доброкачественно, при назначении малых доз кортикостероидов и нередко при лечении больных другими антивоспалительными средствами можно отметить полную или частичную ремиссию.

СКВ у пожилых лиц протекает, как правило, более благоприятно- Часто поражаются суставы, мышцы, сосуды. У этих больных раньше выявляются сосудистые нарушения (болезнь Рейно), алопеция, чаще обнаружи

1И

-------------------------------

вается ревматоидный фактор в крови. Эти особенности СКВ у пожилых лиц, вероятно, связаны с менее выраженным иммунным ответом.

При рентгенографии пораженных суставов выявляются остеопороз эпифизов костей, чаще диффузный, исключительно редко краевая узурация и сужение суставных щелей. Васкулит эпифизов костей приводит к развитию асептического некроза. Васкулярный асептический некроз головки бедренной кости при СКВ явление, нередко наблюдаемое даже при легкой форме заболевания. Прежде всего в области головки бедра наблюдаются выраженные признаки воспаления сосудов:

боли, усиление поглощения радионуклида и др. Этот вас-кулярный асептический некроз можно прогнозировать. Маленькие очаги некроза обнаруживаются в телах позвонков. надколенниках и др.

Большое значение в развитии остеонекроза костей у больных СКВ имеет широкое применение высоких доз кортикостероидов. Установлено, что у больных, стра дающих СКВ и леченных кортикостероидами, остеонек-роз возникает в 3 раза чаще, чем у больных другими заболеваниями и также леченных кортикостероидами. Остеонекроз костей наблюдается при всех формах СКВ. А. В. Иванова и соавт. (1986) сообщают, что среди больных СКВ с остеонекрозом костей у 33,3 % течение болезни было острым, у 45,1 % - подострым и у 21,6 % - хроническим. У всех больных были поражены суставы и у 82,4 % - почки. Количество очагов остеонекроза от 1 до 8. Наиболее часто были поражены эпифизы бедренных, большеберцовых, лучевых и локтевых костей, головки плечевых костей. У '/а больных наблюдались очаги остеонекроза в позвоночнике, у 5 из них с уменьшением роста. В течение года болезни остеонекроз развился у 19,6 %, через 2 года - у 13,7 %, через 3-5 лет- у 27,5 % и более чем через 6 лет - у 39,2 % больных,

При обследовании больных СКВ методом ядерно-магнитного резонанса обнаружены большие изменения в головке бедренной кости в отсутствие изменений на рентгенограммах. При гистологическом исследовании пораженных головок бедра, полученных при операции на тазобедренном суставе, обнаружено замещение пораженной кости другой тканью.

Лабораторные исследования. При атипич-ной форме заболевания или в дебюте, когда клинические признаки слабо выражены, лабораторные тесты могут

-------------------------------

иметь решающее значение для установления диагноза. Для СКВ характерны высокие показатели СОЭ (до 60 мм/ч), гипергаммаглобулинемия. Особое значение в диагностике СКВ придается выявлению LE-клеток и антинуклеарного фактора, низкому уровню комплемента. Важную объективную информацию можно получить и при гистологическом изучении биоптатов кожи и почек. Заболеванию свойственны увеличение содержания из- и у-глобулинов в крови, наличие СРБ. Но специфическим главным признаком лабораторной диагностики является наличие волчаночных клеток, отсутствие которых ставит под сомнение диагноз. При высокой степени активности болезни (генерализованный васкулит, нефрит) обнаруживаются выраженная Т-лимфопения, увеличение количества циркулирующих иммунобластов и антител к ДНК, гипокомплементемия.

С целью прогнозирования тяжести процесса при СКВ изучалось распределение антигенов локусов А и В системы. Установлено достоверное увеличение частоты HLA В-18 и снижение HLA А-28 и В-35. Было показано, что В-18 ассоциируется с нефротическим синдромом и поражением кожи, А-11-с острым течением СКВ и люпус-нефритом.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз СКВ в дебюте представляет большие трудности в тех случаях, когда отсутствуют признаки поражения кожных покровов. Поражение суставов и субфебрилитет, лабораторные показатели могут быть подобны таковым при ревматоидном артрите.

Основные диагностические критерии СКВ: кожная эритема лица ("бабочка"), лихорадка, вазомоторные нарушения, серозит, васкулит, поражение почек, психические нарушения, артралгия, незначительное воспаление суставов при высоких лабораторных показателях активности (увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, про-теинурия, наличие LE-клсток и антинуклеарного фактора, низкий уровень комплемента), характерные гистологические изменения в биоптатах кожи и почек.

Дифференциальную диагностику СКВ прежде всего следует проводить с ревматоидным артритом (табл. 6).

Подострый артрит, имеющий мигрирующий характер, и появление кардиальных нарушений определяют необходимость дифференциальной диагностики с ревматизмом. Последний поражает преимущественно лиц юношеского возраста. Артрит нестойкий и не сопровождается

г"

411111111 ЧИП/НИИ II ISISIIIH II

-------------------------------

Таблица 6. Дифференциально-диагностические признаки СКВ и ревматиидного

артрита

--- Table start------------------------------------------------------------Прилпак |

СКВ |

Рсвматоиднык артрит | ---------------------------------------------------------------------------