В Чепой - Диагностика и лечение болезней суставов

Первый вариант характеризуется легким течением

-------------------------------

подагрического артрита: приступы возникают редко (I-2 раза в год), активность их низкая, поражаются 1- 2 сустава, часто отсутствуют околосуставные тофусы. На рентгенограмме нет изменений, характерных для ос^-теоартроза, в области эпифиза может выявляться слабый субхондральный остеопороз. Содержание мочевой кислоты в крови в пределах 0,47-0,53 ммоль/л.

Второй вариант протекает более тяжело и характеризуется более частыми подагрическими приступами артрита (через 3-4 мес), наличием околосуставных тофу-сов, поражением почек (почечнокаменная болезнь). На рентгенограммах выявляются кисты в субхондральной кости, субхондральный остеосклероз, краевые узуры, сужение суставных щелей. Содержание мочевой кислоты в крови возрастает до 0,53-0,59 ммоль/л.

Третий вариант характеризуется тяжелыми клиническими проявлениями и течением подагры: наблюдаются тяжелые приступы полиартрита, повторяющиеся каждые 2-3 мес с высокой температурой тела, ознобом, наличием множества больших тофусов. На рентгенограммах обнаруживаются крупные кисты, краевые узуры, остеодш эпифизов, выраженный субхондральный остеосклероз, резкое сужение суставной щели. Содержание мочевой кислоты в крови более 0,59 ммоль/л. У больных выявляются поражение почек (нефрит, почечнокаменная болезнь), коронаросклероз. гипертония и др.

Хронический подагрический артрит У большинства больных хронический подагрический ар трит развивается после интермиттирующего подагричес кого острого артрита и возникает обычно в суставах, которые ранее были поражены. Очень редко хроничес кий артрит развивается после первого приступа подагры Обычно он наблюдается у лиц пожилого возраста с поражением многих суставов. Продолжительность периода от первой атаки подагры до появления симптомов хронического подагрического артрита может составлять от 2-3 мес до 10 лет. Как при рецидивирующей, так и при хронической форме наиболее часто поражаются суставы нижних конечностей (плюснефаланговые, голеностопные, коленные).

При хронической форме в первое время поражается один сустав, а затем постепенно в процесс вовлекаются и другие. При небольших воспалительных изменениях появляются тугоподвижность, артикулярный хруст и стойкая деформация сустава вследствие накопления экс

-------------------------------

[Image: Чепой15.jpg]

Рис. 40. Тофусы.

а-в области ушной раковины, б-в области тыльной поверхности кисти и правого

локтевого сустава.

судата, отложения мочекислых соединений и костных образований. У части больных возникают подвывихи. В поздней стадии заболевания острые атаки артрита бывают редко. Скопление уратов в большом количестве приводит к разрушению эпифизарных концов сочленяющих костей с последующим укорочением пальцев, часто развиваются контрактуры и анкилозы.

На фоне хронического артрита нередко возникают обострения, процесса, но они менее интенсивны, повторяются чаще, чем при интермиттирующей подагре, и более продолжительны (2-3 мес). С каждым приступом в патологический процесс могут вовлекаться новые суставы. При хроническом подагрическом артрите тофусы около суставов сохраняются постоянно, они имеют плотную консистенцию и при расположении на поверхнос

210

-------------------------------

[Image: Чепой16.jpg]

Рис. 40- Продолжение

ти приобретают беловато-желтый цвет. В отдельных тяжелых случаях тофусы могут изъязвляться с выделением творожистой массы (рис. 40, 41).

Если при остром интермнттирующем артрите тофусы наблюдаются только у 15%, то при хроническом подагрическом артрите у 70-80 % больных.

Почечная патология при подагре встречается часто и сказывается на течении процесса, поскольку препятствует активному продолжительному метаболическому лечению.

Поражение почек при подагре возникает вследствие отложения уратов в интерстициальной ткани (интерсти-циальный нефрит), образования уратных камней и развития вторичного атеросклероза и гломерулосклероза. Поражение почек различного характера и неодинаковой

-------------------------------

[Image: Чепой17.jpg]

Рис. 41. Поражение суставов больших пальцев стоп при подагре.

выраженности выявляется у 25-93 % больных [Ким Джен Ги, Козлова В. НД 1980].

Поражение сосудов сердца - коронаросклероз с коронарной недостаточностью и гипертензией очень часто встречается у лиц молодого и среднего возраста.

Сравнительно часто подагра сочетается с другими заболеваниями суставов. Сочетание ревматоидного артрита и подагры наблюдается в 6%, подагры и болезни Бехтерева - в 4,4%, подагры и деформирующего остео-артроза - в 26 % случаев. Столь частое сочетание этих болезней суставов, вероятно, отчасти объясняется трудностью ранней дифференциальной диагностики, а деформирующий остеоартроз является характерной особен ностью развития подагры.

Все авторы отмечают, что у женщин подагра встреча ется редко и имеет доброкачественное течение. У большинства женщин подагра клинически проявляется в возрасте старше 50 лет. Приступы подагрического артрита имеют более стертую клиническую картину. Как и у мужчин, у них часто поражаются плюснефаланговые суставы, особенно I пальца стопы (60%), коленные сус

-------------------------------

тавы (68%). Однако в отличие от мужчин у женщин значительно чаще поражаются суставы верхних конечностей. Тофусы, расположенные около суставов, обнаруживаются менее чем у половины больных.

Рентгенография. Повторные, частые приступы подагрического артрита приводят к изменениям в эпифи-зарной части костей (прежде всего плюсневых). Во время приступа в пораженных тканях, в том числе в костной ткани, накапливаются в большом количестве кристаллы мочевой кислоты. В ранней стадии заболевания можно отметить только остеопороз эпифизов или микрокисты. Кисты возникают в результате образования небольших конгломератов мочекислых соединений с последующим некрозом. В тех случаях, когда крупные кисты окружены плотным валиком и имеют округлую форму, констатируют симптом пробойника. По мере прогрес-сирования болезни увеличиваются количество и размеры костных кист. Прорываясь наружу, они образуют крупные краевые узуры.

-------------------------------

Указанные кисты нередко локализуются и в более глубоких слоях костной ткани. Возникновение крупных множественных кист в эпифизе фаланги значительно нарушает кровообращение и тем самым способствует развитию остеолиза фаланги. Подобные изменения на рентгенограммах обнаруживаются у 6-7 % больных (рис. 42).

Гамма-сцинти графи я. Проводя сцинтигра-фические исследования при различных формах заболевания в разных стадиях, мы обнаружили у всех больных повышение концентрации радиоиндикатора "^Тс. Наряду с выявлением воспалительных признаков суставов отмечены скопления уратов различной величины как около суставов, так и в других мягких тканях. Глубоко расположенные тофусы на сцинтиграмме имеют четко очерченные контуры. Концентрация препарата в них превышает норму в 5-10 раз. У '/з больных при гаммасцинти-графии обнаружено скопление уратов в почках. До этого патология почки не была зафиксирована (рис, 43). Таким образом, сцинтиграфия позволяет выявить характерные изменения в суставах, а также накопление уратов в других тканях, имеющие большое значение для диагностики.