О Елисеев - Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щитовидной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого однозубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив хрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом. При этом во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рассекать первый хрящ трахеи и lig, cricottacheale. Трахею предпочтительно вскрывать между первымвторым или вторым-третьим хрящом. Поперечный разрез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеоканюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в последующем затруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операцию производят под местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят в просвет трахеи 0,250,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого рефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза разводят расширителем Труссо (рис. 77). На кожу выше и ниже стомы накладывают по 1 - 2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежании образования подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лентой (рис. 78). При производстве нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки перешейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассекают И на Зажимых ПрОШИВаюТ ОВИННЫМ ШВОМ С обеих сторон. Разрез трахеи производят на уровне перешейка.

Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс, пневмомедиастинум, остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи, позднее аррозивное кровотечение, ранение пищевода, развитие гнойного трахеобронхита в послеоперационном периоде.

Особенности трахеостомии у детей.

Трахеостомию у детей следует производить исключительно под обидим обезболиванием с предварительной интубацией трахеи. Производя у детей нижнюю тра, хеостомию, нужно стремиться выполнить t разрез ближе к перешейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи, выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к таким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно в трахее не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию. Не следует применять трахеорасширитель Труссо. Трахеоканюли должны быть пластмассовыми. Операцию трахеостомии у детей следует заканчивать подшиванием стенки трахеи к коже: обычно по 2 кетгутовых шва с каждой стороны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверствие, облегчает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.

Коникотомия. В экстренных случаях, когда нет времени и условий произвести трахеостомию, производят коникотомию или крикоконикотомию, т.е. рассекают lig. cricothyreoideum (seu lig. conicum) или одновременно lig. cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют коническую связку и рассекают ее. Эту операцию применяют в крайнем случае, так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последующую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности производят типичную трахеостомию и переносят трахеоканюлю.

УДАЛЕНИЕ ПАЛЬЦЕВОЕ ОСТАТКОВ ПЛОДНОГО ЯЙЦА. Показания: наличие обильного кровотечения при неполном аборте или аборте входу.

Техника. После соответствующей обработке рук врача, наружных половых органов и влагалища женщины (спиртом и йодом) шейку матки захватывают пулевидными щипцами и низводят книзу. После этого в полость матки вводят два пальца правой руки, а левую руку располагают на дне матки (снаружи). Введенными в матку пальцами удаляют остатки плодного яйца и сгустки крови, после чего пулевидные щипцы снимают, шейку матки вновь обрабатывают 5%-й йодной настойкой. Для лучшего сокращения матки производят ее наружный массаж через переднюю брюшную стенку. Внутримышечно вводят сокращающие матку средства (1 мл окситоцина или 1 мл мэтилэргометрина).

Пальцевое удаление остатков плодного яйца производят в экстренных случаях - при возникновении сильного маточного кровотечения у женщин с прервавшейся беременностью и невозможности прон. шести инструментальное удаление остатков плодного яйца. При пальцевом удалении возможно оставление в матке частей плодного яйца, что может в дальнейшем потребовать инструментального вмешательства с помощью кюретки или вакуум-аспирации.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА. Показания к экстренной кардиостимуляции: асистолия или резкая брадикардия независимо от их этиологии и возраста больного, полная предсердно-желудочковая блокада с приступами Адамса - Стокса - Морганьи, синкопальными состояниями и прогрессирующей сердечной недостаточностью (включая и вариант "тахи-бради" синдрома слабости синусового узла с вышеуказанными признаками); выраженная брадикардия вследствие передозировки сердечных гликозидов.

Техника. Наиболее предпочтительная не препятствующая при необходимости непрямому массажу сердца стимуляция биополярным эндокардиальным электродом, который вводят в правый желудочек сердца чаще всего путем пункции любой подключичной вены либо венесекции локтевой или яремной. Пункционную иглу удаляют после продвижения катетера по ходу подключичной вены на 10-15 см. Один конец (полюс) электрода присоединяют к проводу грудного отведения электрокардиографа. В настоящее время используют следующие электрокардиостимуляторы: ЭКСН-01; ЭКСН-04; ЭКСК-02; ЭКСК-04. Последний может работать в режиме "по требованию", т.е. если спонтанно либо в результате лечения восстанавливается ритм сокращений желудочков, превышающий по частоте артифициальный, то электрокардиостимулятор автоматически отключается.

С помощью стерильных марлевых салфеток осторожно продвигают эндокардиальный электрод на глубину 25-40 см, непрерывно регистрируя внутриполостную ЭКГ. Форма последней в верхней полой вене идентична кривой в отведении aVR. Внутриполостную ЭКГ правого предсердия отличает высокоамплитудный зубец Р (отрицательный в верхнем, двухфазный в среднем и положительный в нижнем отделе предсердия), сменяющийся низкоамплитудным зубцом в полости правого желудочка. В этом случае выявляется уже высокоамплитудный желудочковый комплекс (в форме RS или rS) с глубоким зубцом S и отрицательным глубоким зубцом Т. В момент контакта электрода с эндокардом правого желудочка сегмент ST резко смещается кверху. Эндокринальный электрод фиксируют на коже полоской липкого пластыря или шелковой нитью и соединяют с электрокардиостимулятором"