С. Трофимов - Болезни печени

В настоящее время гепатит В является одной из самых опасных вирусных инфекций, вызывающих сокращение средней продолжительности жизни людей во всем мире. По признанию ведущих специалистов-эпидемиологов, парентеральные вирусные гепатиты, и среди них, в первую очередь, гепатит В, стали актуальной проблемой здравоохранения всех стран.

Структура вируса гепатита В хорошо изучена благодаря тому, что исследователи нашли способ выращивать его вне организма человека на клеточных культурах. Вирус гепатита В содержит дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), относится к семейству гепаднавирусов.

Под электронным микроскопом можно обнаружить три типа вирусных частиц гепатита В:

— частицы Дейна (названные так по имени открывшего их ученого), имеющие оболочку, диаметром около 42 нм;

— мелкие сферические частицы диаметром 18–22 нм, которых в десятки тысяч раз больше, чем частиц Дейна;

— нитевидные частицы диаметром около 20 нм и длиной до 200 нм.

Только частицы Дейна обладают инфекционностью, то есть способностью заражать клетки. В 1 мл сыворотки крови содержится около 104–109 таких клеток. Они имеют линопротеидную (белково-жировую) оболочку, содержащую вирусные поверхностные белки, называемые HBs-антигенами. В крови больных гепатитом В обнаруживаются большие концентрации HBs-антигена, достигающие космических цифр (до 1012/мл). Такое огромное количество позволяет врачам использовать прямое определение вирусного антигена в сыворотке крови как чувствительный метод диагностики инфекции. HBs-антигены выявляют с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Еще вирус гепатита В содержит несколько белков (антигенов), что отражает его сложную структуру. Все эти белки являются маркерами (метками), так как с их помощью можно установить наличие вируса в организме и поставить точный диагноз. Если удалить поверхностную оболочку с помощью детергентов, то внутри частицы Дейна можно обнаружить ядро (сердцевину), имеющую свою оболочку. Эта внутренняя оболочка состоит из повторяющихся белковых структур, которые тоже можно обнаружить с помощью ИФА. Это большой структурный белок (НВс-антиген), который окружает главный штаб вирусной частицы, состоящий из ДНК и се помощников — ферментов ДНК-полимеразы и обратной транскриптазы. Если частично разрушить НВс-антиген, то можно обнаружить другой внутренний белок вируса (НВе-антиген). HBs— и НВе-антигены обнаруживаются в еыворотке крови через 4–6 недель после заражения, и у большинства больных они исчезают в период восстановления. НВс-антиген можно определить только при биопсии печени.

Вирус гепатита В в отличие от гепатита А и Е внедряется в организм, как правило, парентеральным — минуя пищеварительный тракт, а также половым путем, что обеспечивает его прямое гематогенное — через кровь, попадание в печень. Считается, что если острая стадия воспалительного процесса в гепатоцитах при гепатите В заканчивается в течение 6 месяцев, то функции печени могут полностью восстановиться.

В отличие от инфекции, вызванной гепатитом А, разрушение гепатоцитов, содержащих вирусные частицы, происходит недостаточно активно. Это препятствует полному очищению клеток печени от вируса, и заболевание приобретает вялотекущий характер с длительным переживанием вируса и большой вероятностью перехода в хроническую форму. Отмирающие в результате некроза клетки печени (гепатоциты) постепенно замещаются соединительной тканью. Активно функционирующих печеночных клеток становится все меньше и меньше, печень не справляется со своими обязанностями. В организме накапливаются токсические продукты, которые приводят к поражению других органов и в первую очередь — центральной нервной системы. Этот процесс продолжается много лет и постепенно переходит в цирроз печени.

Среди периодов протекания заболевания выделяют следующие:

— инкубационный,

— начальный,

— желтушный,

— период рёконвалесценции.

Инкубационный период — продолжается от 42 до 180 дней, в среднем — 60-120 дней.

Начальный — преджелтушный период. Вирусный гепатит В внешне проявляется весьма разнообразно. В половине случаев это заболевание начинается без значительного повышения температуры. Этот период длится от 7 до 14 дней. Симптомы выражены умеренно. У 30–35 % больных наблюдаются боли в крупных суставах по ночам и в утренние часы. У 10–12 % больных могут появляться высыпания на коже, сохраняющиеся 1–2 дня.

Желтушный период. Он обычно продолжается 3–4 недели. Появляются иногда довольно резкие боли в правом подреберье. Сохраняются слабость, снижение аппетита. Нередки тошнота и даже рвота. Часто (почти в 20 % случаев) отмечается зуд кожи. Печень всегда увеличена, то же, как правило, происходит и с селезенкой. При тяжелом течении болезни врачей беспокоит возможное проявление острой печеночной недостаточности, о которой говорилось выше. В целом желтушный период вирусного гепатита В характеризуется длительностью и стойкостью симптомов болезни. Нормализация активности аминотрансфераз при легкой форме, как правило, происходит к 30-35-му дню болезни, при среднетяжелой — к 40-50-му, при тяжелой форме — к 60-65-му дню.

Период реконвалесценции (восстановления).Полное выздоровление наступает лишь у 75–90 % больных, у остальных наблюдаются различные изменения, выявление которых зависит от качества клинического обследования, набора применяемых лабораторных тестов и правильности их оценки.

Хронический гепатит В чаще всего обладает мало-выраженной симптоматикой. Диагноз обычно определяется на основании результатов лабораторных исследований (повышение АлАТ, выявление маркеров вируса) и биопсии печени. Хронический гепатит В у подавляющего числа больных протекает без желтухи. Первые признаки соответствуют жалобам больных на быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, слабость, головную боль, снижение толерантности к обычным физическим нагрузкам, чувство усталости уже в утренние часы. Появляется потливость, нарушается сон, отсутствует ощущение свежести после ночного сна. В дальнейшем появляются жалобы со стороны работы органов пищеварения: ухудшение аппетита, непереносимость жирной пищи, ощущение горечи во рту, чувство тяжести в области желудка. Периодически может подниматься температура.

На коже из-за изменений клеток крови появляются мелкие кровоизлияния — телеангиоэктазии или сосудистые «звездочки»; легко возникают синяки, появляются кровоточивость десен, носовые кровотечения. Для постановки диагноза врачи направляют больного на ультразвуковое обследование, которое помогает выявить увеличение долей печени, изменение (сужение) печеночных вен, а также признаки поражения желчного пузыря и селезенки. Биохимические анализы крови, использующиеся для оценки состояния печени, показывают небольшое повышение АлАТ, снижение протромбинового индекса, незначительное увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).