Дмитрий Мантров - Атеросклероз

·Аспирин. Обзор результатов исследований антитромбоцитарных агентов у 3000 больных со стабильной стенокардией выявил снижение частоты сосудистых осложнений на 33 %. Рекомендуется рутинное назначение аспирина при отсутствии противопоказаний в дозе 75–160 мг в день.

· Заместительная гормональная терапия. Данные эпидемиологических исследований предполагают наличие положительного влияния заместительной гормональной терапии у больных без явных признаков коронарной болезни сердца. Несмотря на небольшое количество данных о пользе и безопасности применения заместительной гормональной терапии у больных стенокардией, нет оснований не использовать эти препараты у больных с ишемической болезнью сердца при наличии показаний.

· Антиоксиданты. Положительные с теоретической точки зрения действия антиоксидантной терапии еще не были подтверждены соответствующими исследованиями. Перед тем как этот вид лечения может быть рекомендован больным стенокардией, необходимо проведение дальнейших исследований.

· Препараты для уменьшения симптомов. Для контроля симптомов при хронической стабильной стенокардии применяются три основных класса лекарственных препаратов: нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция. Все эти препараты, назначаемые в соответствующей дозировке, могут быть эффективными в этом плане, но имеется существенное и в значительной мере непредсказуемое различие в ответе на их применение и в побочных эффектах. Цели антиангинального лечения заключаются в уменьшении потребности миокарда в кислороде или в повышении его перфузии. Часто можно достигнуть обеих целей.

· Нитраты, принимаемые сублингвально, действуют быстро, т. е. в течение нескольких минут, и их эффект длится около 30–45 мин. Выраженное ослабление симптомов является результатом расширения вен, уменьшения постнагрузки и коронарной дилатации. Для хронического профилактического использования было разработано много систем по доставке нитратов в организм. Однако стало очевидным, что у больных может развиться по крайней мере частичная толерантность к этой терапии. Использование перерыва в приеме нитратов является эффективной мерой для предотвращения развития толерантности, хотя в некоторых случаях в это время может возникнуть рикошет симптомов. Этого можно избежать путем одновременного назначения антиангинального препарата другого класса. Нитраты не оказывали влияния на заболеваемость и смертность на протяжении 4–6 недель после инфаркта миокарда в исследованиях ISIS-4 и GISSI-3. Длительных исследований нитратов у больных с хронической стабильной стенокардией не проводилось. Основным побочным действием нитратов является головная боль, которая может быть мучительной, но имеет тенденцию к уменьшению по мере продолжения приема препаратов. Другие побочные явления включают внезапное покраснение лица и шеи и обморок. Нитраты особенно показаны для быстрого уменьшения или предотвращения приступа стенокардии, а также представляют ценность при длительном применении у больных с сердечной недостаточностью или с противопоказаниями к приему бета-блокаторов. Они часто (но не всегда) эффективны у больных с вазоспастической стенокардией и при синдроме Х.

· Бета-блокаторы действуют главным образом путем блокирования бета1-рецептора. «Неселективные» бета-блокаторы блокируют также бета 2-рецептор, но даже «селективные» бета-блокаторы оказывают некоторое воздействие на данный рецептор, особенно при более высоких дозах. Блокада бета 1-рецептора уменьшает частоту сердечных сокращений и снижает сократимость миокарда, что ведет к уменьшению потребности миокарда в кислороде и таким образом уменьшению тяжести ишемии. Все бета-блокаторы, назначаемые в соответствующих дозах, помогают предотвратить ангинозные приступы. У больных с астмой, заболеванием периферических сосудов и инсулинозависимым сахарным диабетом обычно предпочтительны селективные бета-блокаторы, хотя при этих состояниях они не совсем безопасны. Некоторые недавно созданные агенты вызывают периферическую вазодилатацию и могут быть более полезными в случаях заболевания периферических сосудов. Основные побочные эффекты включают тяжелую брадикардию, гипотонию, бронхоспазм и в редких случаях сердечную недостаточность, однако они не типичны при соответствующем отборе больных. К менее выраженным побочным проявлениям, которые могут пройти нераспознанными, если их специально не искать, относятся усталость, утомляемость, кошмарные сновидения и похолодание конечностей. Влияние бетта-блокаторов на прогноз стабильной стенокардии в крупном исследовании специально не изучалось. Однако у одной трети больных, принимавших участие в исследованиях по изучению этих агентов после перенесенного инфаркта миокарда, в анамнезе имелась стенокардия. В объединенном проекте по изучению бета-блокаторов сообщалось о достоверном снижении смертности у этой подгруппы больных, и кажется разумным предположить, что бета-блокаторы имеют потенциал по предотвращению смерти, особенно внезапной, а также развития инфаркта миокарда даже в случаях, когда инфаркт ранее не переносился. Бета-блокаторы необходимы при отсутствии противопоказаний большинству больных, имеющих более чем самые легкие формы стенокардии. Они особенно показаны больным, перенесшим инфаркт миокарда.

· Антагонисты кальция вызывают расширение коронарных и периферических сосудов. Кроме того, расслабление гладкой мускулатуры и уменьшение постнагрузки наряду с негативным инотропным эффектом некоторых из агентов снижают потребность миокарда в кислороде. Хотя широко доступны различные лекарственные формы двух прототипов папавериноподобных и бензотиазепиноподобных антагонистов кальция — верапамила и дилтиазема, большинство текущих разработок включают аналоги класса нифедипиноподобных дигидропиридинов. Антагонисты кальция представляют собой разнородную по структуре группу соединений, имеющих важные различия в фармакологическом действии. Верапамил замедляет проведение через атриовентрикулярный узел и оказывает значительное отрицательное инотропное действие, а также вызывает расслабление гладкой мускулатуры, что приводит к увеличению коронарного кровотока и к снижению постнагрузки. Дигидропиридины, как, например, нифедипин и амлодипин, также вызывают расслабление гладких мышц, но не оказывают влияния на ткань водителя ритма сердца, что может привести к рефлекторному повышению частоты сердечных сокращений. Так же как и другие антагонисты кальция, эти лекарственные средства оказывают отрицательное инотропное действие, которое, однако, менее выражено, чем у верапамила. Влияние дилтиазема такое же, как и у верапамила, хотя он оказывает менее выраженное воздействие на функцию левого желудочка. В целом антагонисты кальция следует использовать с осторожностью у больных с сердечной недостаточностью или с нарушенной функцией левого желудочка, хотя некоторые дигидропиридины пролонгированного действия, такие как амлодипин, могут быть в этом плане более безопасными. Было показано, что в отличие от бета-блокаторов антагонисты кальция не снижают смертности после инфаркта миокарда, хотя имеются некоторые данные, свидетельствующие о способности верапамила и дилтиазема уменьшать риск возникновения повторного инфаркта. Выражалась озабоченность по поводу безопасности антагонистов кальция, особенно кратковременно действующих препаратов. Назначение антагонистов кальция следует обсуждать, когда бета-блокаторы противопоказаны или не эффективны. Они особенно показаны при вазоспастической стенокардии.