Дмитрий Мантров - Атеросклероз

5. Важным фактором риска развития атеросклероза и ИБС является сопутствующий сахарный диабет. Он обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью продукции инсулина (гормонопродуцирующими клетками поджелудочной железы), что приводит к серьезному нарушению способности организма к утилизации глюкозы — главного источника энергии в организме. Сахарный диабет встречается в двух формах. Сахарный диабет первого типа, или инсулинозависимый сахарный диабет, обычно начинается в детском или подростковом возрасте, чаще в 12 лет. Болезнь возникает внезапно, и для поддержания жизни больному необходим инсулин. Сахарный диабет второго типа, или инсулинозависимый сахарный диабет, развивается постепенно. Он может возникнуть в любом возрасте старше подросткового, но чаще в возрасте 50–60 лет. Для лечения диабета второго типа часто достаточно изменить образ жизни, в частности соблюдать диету и заниматься лечебной физкультурой в сочетании с лекарственной терапией или без нее, но некоторым больным все же требуются инъекции инсулина.

Обе разновидности сахарного диабета значительно повышают риск заболевания как мелких, так и крупных сосудов. Когда инсулин еще не был открыт и сахарный диабет не умели лечить с помощью таблеток, большинство больных умирали от диабетической комы, почечной недостаточности или инфекционных заболеваний. Сегодня смертность больных сахарным диабетом в 80 % случаев обусловлена атеросклерозом. При этом ишемическая болезнь сердца является главной причиной в 75 % случаев смерти от осложнений атеросклероза, а остальные 25 % умирают от инсульта или заболевания периферических сосудов. Если сравнить больных сахарным диабетом с людьми того же возраста, но не страдающих сахарным диабетом, вероятность смерти больных сахарным диабетом первого типа в 2–3 раза выше у мужчин и в 4–6 раз выше у женщин, страдающих сахарным диабетом второго типа, чем у тех, у кого сахарного диабета нет. Кроме того, атеросклероз и ИБС у больных сахарным диабетом развивается в более раннем возрасте. При сахарном диабете также значительно повышен риск заболевания глаз, почек и нервов, хотя поддержание глюкозы на уровне, близком к нормальному, может уменьшить риск таких заболеваний.

Почему у больных сахарным диабетом атеросклероз случается чаще и начинается раньше? Отчасти это обусловлено рядом основных факторов риска, свойственных большинству больных сахарным диабетом. Так, например, около трети больных сахарным диабетом первого типа и до половины больных сахарным диабетом второго типа страдают артериальной гипертензией, у 80 % больных сахарным диабетом второго типа отмечается ожирение, а более чем у 60 % больных сахарным диабетом второго типа уровень триглицеридов и холестерина ЛПИП повышен или уровень холестерина ЛПВП снижен. Повышенное содержание триглицеридов и пониженное содержание холестерина ЛПВП характерны для сахарного диабета, и при этом заболевании мелкие и плотные частицы ЛПИП встречаются в 2 раза чаще. У больных сахарным диабетом частицы ЛПИП легче окисляются. Однако повышенный риск атеросклероза при сахарном диабете обусловлен не только этими факторами.

Существует еще особый фактор, связанный с диабетом, который до сих пор остается загадкой. Устранение или уменьшение факторов риска, включая сам сахарный диабет, с целью снижения вероятности ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических сосудов играет очень важную роль для больных сахарным диабетом. Профилактические меры включают соблюдение предписанной диеты, физические упражнения, контроль массы тела и уровня глюкозы. Курение повышает риск смерти от болезней сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом, даже если они будут выкуривать в день меньше одной пачки сигарет. Некоторые медицинские эксперты рекомендуют больным сахарным диабетом добиваться более низких значений показателей, чтобы компенсировать их более высокий риск: так, например, у взрослых уровень триглицеридов натощак должен быть ниже 150 мг% (а не 200 мг%), а уровень холестерина ЛПИП ниже 100 мг% независимо от наличия или отсутствия атеросклероза.

6. Избыточная масса тела, ожирение. В большинстве экономически развитых стран избыточная масса тела стала распространенным явлением и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения. Причина этого — в большинстве случаев несоответствие между поступлением с пищей большого количества калорий и малыми энергозатратами вследствие малоподвижного образа жизни. Имеются достоверные данные, свидетельствующие о том, что избыточная масса тела способствует развитию многих хронических заболеваний сердца (ИБС), сахарного диабета, гипертонической болезни, желчно-каменной болезни, подагры. Выраженное ожирение вызывает нарушение функции дыхания, почек, приводит к нарушениям менструального цикла, атеросклерозу нижних конечностей, повышает риск хирургического вмешательства и развитие токсикоза беременности. Связь между избыточной массой тела и риском развития ИБС довольно сложная, так как, являясь самостоятельным фактором риска, избыточная масса тела повышает риск развития артериальной гипертонии, нарушений жирового обмена, сахарного диабета, которые в свою очередь являются факторами риска ИБС. Распространено мнение, что влияние избыточной массы тела на риск развития ИБС осуществляется не самостоятельно, а именно через эти факторы. Научные исследования показывают, что уменьшение массы тела сопровождается снижением уровня холестерина в крови, артериального давления и распространенности сахарного диабета. Избыточная масса тела как фактор риска ИБС привлекает большое внимание еще и в связи с тем, что она поддается коррекции без использования каких-либо лекарственных препаратов. Поддержание нормальной массы тела на протяжении всей жизни, по-видимому, в наибольшей степени связано с продлением жизни.

7. Психосоциальные факторы — объективная реальность, вне которой существование человека невозможно. За последние годы тщательному изучению подверглись особенности поведения людей и их влияние на развитие ишемической болезни сердца. Был выделен тип поведения людей (так называемый тип А), который ассоциируется с более частым развитием ИБС.

Поведение тип А представляет собой эмоционально-двигательный комплекс, наблюдающийся у людей, вовлеченных в бесконечные попытки сделать все больше за все меньшее время (люди с чувством дефицита времени, которое называют «болезнь торопливости»). У этих людей нередко проявляются элементы «свободно проявляющейся» враждебности, легко возникающей по малейшему поводу. У лиц с особенностями поведения типа А отмечены определенные симптомы. Так, чувство дефицита времени проявляется характерным выражением лица (напряжение и тревога), быстрыми горизонтальными движениями глазных яблок во время беседы, быстрым миганием, быстрой, часто прерывистой речью с элизией последних слов в предложениях. Эти люди часто выполняют одновременно несколько дел (читают во время бритья, еды и т. д.), во время беседы они тоже думают и о других делах, не уделяя всего внимания собеседнику. Они быстро ходят, едят, не любят после окончания еды сидеть за столом, им вообще трудно сидеть и ничего не делать. Проявлением враждебности у людей с поведением типа А являются характерное выражение лица, недружелюбный смех, неприятный громкий голос, частое использование нелитературных слов. Однако за 30 лет так и не удалось прийти к окончательному выводу о том, может ли тип личности определять или влиять на риск ИБС. Напротив, данные в пользу того, что повышенное содержание холестерина, повышенное артериальное давление и курение значительно повышают риск ИБС, очень убедительны. Не следует забывать, что снижение распространенности ишемической болезни сердца, наблюдаемое в последние десятилетия, не сопровождается снижением агрессии или стресса, вызванного жизненными потрясениями, но связано с проводимой органами здравоохранения широкой кампанией по пропаганде вреда курения и необходимости контроля артериального давления и содержания холестерина, а также совершенствованием лекарственных и технических средств, используемых в кардиологии.